• INFECCIONES DE ORINA.
• PATOLOGÍA EPIDIDIMARIA (QUISTES, TUMORES), PATOLOGÍA DEL CORDÓN ESPERMÁTICO
  (QUISTES, LIPOMAS, TUMORES), PATOLOGÍA DE LA PIEL DEL ESCROTO, TORSIÓN TESTICULAR.
• VARICOCELE, HIDROCELE, CRIPTORQUIDIA.
• CONTRACEPCIÓN QUIRÚRGICA.
• FRENILLO CORTO.
• FIMOSIS.
• BALANITIS.
• HIPOSPADIAS.
• REVISIÓN UROLÓGICA GENERAL.
• PSA.
• BIOPSIA PROSTÁTICA POR FUSIÓN DE IMÁGENES.
• HEMATURIA.

Patología epididimaria, patología del cordón espermático y del escroto

El epidídimo es una estructura tubular en forma de haba, que se ubica adherido al testículo en su porción posterior. Su función es almacenar los espermatozoides hasta que hayan madurado. El cordón espermático es el conjunto de estructuras de las que depende la irrigación sanguínea, el drenaje venoso, parte de la suspensión e inervación del testículo; llega al escroto desde la ingle de cada lado. El escroto es la bolsa de piel que se encuentra por debajo del pene y anterior y arriba del periné y que almacena los testículos.

Estos órganos pueden afectarse, junto o separado del testículo, por varias enfermedades o condiciones.

• Los quistes epididimarios y los quistes del cordón espermático son muy frecuentes en la edad adulta  y por lo general no suponen mayor problema que el estético. Si son muy voluminosos o causan dolor por compresión u obstrucción de estructuras vecinas, pueden extirparse por medio de una operación bajo anestesia.
• Los tumores epididimarios o del cordón espermático son generalmente benignos; los malignos son excepcionales. La extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección, y pueden suponer la exéresis parcial o total del epidídimo. 
• La epididimitis es una inflamación del epidídimo causada generalmente por bacterias que se contraen con las relaciones sexuales  oque son  propias del tracto urinario (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, E. coli, Proteus, Klebsiella y otras). Puede ser causada también por algunos virus, principalmente en la infancia. Es un cuadro agudo, de instauración rápida. Además de dolor y tumefacción, pueden producir fiebre, malestar general, afección del testículo de ese lado y, a largo plazo, esterilidad por fibrosis u obstrucción de los conductos espermáticos. El tratamiento debe iniciarse pronto, y se usan antibióticos, antiinflamatorios y medidas físicas locales. En raras ocasiones la exploración quirúrgica puede ser necesaria.
• La torsión testicular o torsión del cordón espermático es una urgencia médica, que se instaura de forma aguda, y puede comprometer la vitalidad del testículo afectado si no se resuelve en el plazo de pocas horas.. Es más frecuente en niños y adolescentes (65-70% de los casos). Produce dolor intenso en el testículo y la ingle y ocasionalmente síntomas vegetativos (náuseas, vómitos). Una historia clínica, un examen físico y la ecografía testicular urgente (doppler) diagnostican la torsión en el 95% de los casos. El tratamiento es casi siempre quirúrgico.
• La torsión del apéndice testicular es una patología que puede confundirse con la torsión del cordón espermático. Este apéndice es un vestigio embriológico  que a veces queda de forma pediculada en la bolsa escrotal  por lo que  puede torsionarse. Aunque en determinados casos el cuadro cede solo con antiinflamatorios y analgésicos, la mayoría de las veces la forma de presentación obliga a explorar quirúrgicamente el testículo para descartar una torsión del cordón espermático.
• El hidrocele es el acúmulo de líquido seroso en un compartimiento de la bolsa escrotal localizado entre ambas túnicas vaginalis. Es común en niños menores de 2 años, en los que se resuelve mayoritariamente solo. Luego de los 2 años es difícil su desaparición espontánea. El hidrocele es un proceso benigno e indoloro, pero puede causar molestias estéticas y ergonómicas a los pacientes cuando la cantidad de líquido acumulado supera los 100cc. En estos casos, la resolución es quirúrgica.
• El varicocele es una dilatación de las venas que drenan el testículo, que se denomina en conjunto plexo pampiniforme. Afecta a un 10-15% de los varones, y en un 20% se asocia a infertilidad. El izquierdo es más frecuente (85-90%). Sólo en el 5% de los casos es sintomático (dolor o pesadez testicular). Dependiendo del grado (I, II, III), puede palparse o verse en el escroto. Puede aparecer a cualquier edad, y en raros casos pueden estar asociados a masas intraabdominales. Se diagnostican con examen físico y con ecografía. Su corrección quirúrgica está justificada en los pacientes sintomáticos, los varicoceles grado III y los asociados a esterilidad.
• En el escroto pueden aparecer, además, hernias inguinales complicadas o no complicadas que comprimen y afectan al cordón espermático. Su diagnóstico se hace con examen físico y con pruebas de imagen. La corrección es quirúrgica.
• Los quistes sebáceos, quistes de inclusión epidérmica, lipomas, fibromas blandos y las verrugas pueden afectar la piel del escroto. Algunos pacientes son más propensos que otros a padecerlas, y existen enfermedades de base que a veces predisponen a desarrollar alguna de estas anomalías dermatológicas. El tratamiento es quirúrgico, extirpando la lesión por completo, y luego enviándola al laboratorio para su análisis anatomopatológico si es necesario. Esto se realiza en el escenario de quirófano generalmente, con anestesia local o regional.

Vasectomía

La vasectomía es una modalidad de control de la natalidad masculino que evita  la incorporación de espermatozoides al semen. Se realiza mediante el corte y cierre de los conductos deferentes que son los que transportan los espermatozoides.

Antes de realizarte una vasectomía debes estar seguro de que no querrás tener un hijo en el futuro. Si bien la vasectomía se puede revertir, se la debe considerar un método de control de la natalidad masculino permanente. Es una técnica segura, efectiva y, por lo general, se puede realizar en el ámbito ambulatorio con anestesia local. No ofrece protección contra las infecciones de transmisión sexual.

Ventajas de la vasectomía

• La vasectomía es casi 100 por ciento eficaz en la prevención del embarazo.
• Es una cirugía ambulatoria con bajo riesgo de complicaciones o efectos secundarios.
• El coste de una vasectomía es mucho menor que el costo de una esterilización femenina (ligadura de trompas) o el coste a largo plazo de los medicamentos anticonceptivos para mujeres.
• Hacerte una vasectomía significa que no necesitarás tomar medidas anticonceptivas previas a tener relaciones sexuales, como usar un preservativo.

Riesgos

Una posible preocupación con la vasectomía es que después el paciente puede cambiar de opinión sobre la posibilidad de querer ser padre. Aunque pueda ser posible revertir la vasectomía, no existe ninguna garantía de que se logre. La cirugía de reversión- llamada VASO VASOSTOMIA, también realizada por nuestro equipo con la ayuda de un microscopio quirúrgico-   es más complicada que la vasectomía. Otros recursos como la biopsia / aspiración de epidídimo son también técnicas de reproducción asistida que se pueden emplear después de una vasectomía para la obtención de espermatozoides.. Estos procedimientos pueden ser costosos y, en algunos casos, no efectivos.

Los riesgos quirúrgicos del procedimiento pueden incluir:

• Sangrado o hematoma dentro del escroto
• Sangre en el semen
• Infección en el lugar donde se realizó la cirugía
• Dolor o malestar leve
• Inflamación de el sitio quirúrgico

Las complicaciones a futuro, todas ellas muy infrecuentes ,  pueden incluir:

• Dolor crónico, cirugía aunque es muy poco frecuente. 
• Acumulación de líquidos en el testículo, que puede provocar un dolor leve, molesto y continuo que empeora con la eyaculación pero que suele ser transitorio y desaparecer después de unos días 
• Granulomas de los cabos diferenciales que no suelen tener ninguna consecuencia 
• Embarazo, en caso de que la vasectomía falle (poco frecuente). Es extraordinario pero cualquier conducto seccionado puede volver a recanalizarse en el organismo, en el caso de los conductos deferentes la posibilidad de recanalización es mayor en las primeras semanas y por eso le realizaremos un control con seminograma pasadas unas semanas de la cirugía antes de que puede dejar las medidas anticonceptivas . De todos modos, siempre permanece una posibilidad remota de recanalización tardía.
• Un  pequeño quiste (espermatocele) que se manifiesta en el pequeño tubo en espiral ubicado en el testículo superior que recoge y transporta el esperma (epidídimo)
• Un saco lleno de líquido (hidrocele) que rodea al testículo

Inquietudes

Muchos hombres temen que una vasectomía pueda causarles problemas graves; pero estos temores son infundados. Por ejemplo, una vasectomía:

• No afectará a tu rendimiento sexual. La vasectomía no afectará tu deseo sexual ni tu masculinidad de ninguna manera. Muchos hombres han reportado una mayor satisfacción sexual después de una vasectomía.
• No causará daño permanente a los órganos genitales. Hay muy poco riesgo de que los testículos, el pene u otras partes de tu sistema reproductivo se lesionen durante la cirugía. 
• No aumentará el riesgo de contraer ciertos tipos de cáncer. Si bien anteriormente existía cierta preocupación acerca de un posible vínculo entre la vasectomía y el cáncer testicular o de próstata, no se ha demostrado ninguna relación.
• No causará un dolor intenso. Podrías sentir un dolor leve y una sensación de estiramiento durante la cirugía, pero el dolor intenso es poco frecuente. Del mismo modo, después de la cirugía podrías experimentar algún dolor, pero para la mayoría de los hombres es leve y desaparece después de unos días.

Preparación

Para la vasectomía es necesario que tomes en cuenta ciertos detalles.

Medicación a suspender

El médico probablemente te pida que dejes de tomar aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroides, u otros medicamentos anticoagulantes varios días antes de la cirugía. Entre ellos se incluyen la warfarina (Sintrom), la heparina, y otros analgésicos de venta libre como el ibuprofeno.

Ropa

Trae ropa interior ajustada para usar después del procedimiento para dar apoyo al escroto y reducir la inflamación.

Otros cuidados

Dúchate o toma un baño el día de la cirugía. Asegúrate de lavar cuidadosamente la zona genital. Rasura el vello de todo el escroto para facilitar la cirugía y evitar problemas con la curación de la herida. Pídele a alguien que te lleve a tu casa después de la cirugía, para evitar los movimientos y la presión en la zona de la cirugía causados por conducir un vehículo.

Qué esperar antes del procedimiento

Antes de realizar una vasectomía, el médico querrá reunirse contigo para estar seguro de que es el método anticonceptivo adecuado para ti.

En la consulta inicial, prepárate para conversar sobre lo siguiente:

• Que tú entiendes que la vasectomía es permanente y que no es una buena opción si existe alguna probabilidad de que quieras ser padre en el futuro
• Si tienes hijos y cómo se siente tu pareja sobre la decisión, si es que tienes una relación
• Otros métodos anticonceptivos que estén a tu disposición
• Qué implican la cirugía de la vasectomía y la recuperación, y cuáles son las posibles complicaciones

La vasectomía, por lo general, se realiza en en un quirófano bajo anestesia local, lo que significa que estarás despierto y te darán un medicamento para insensibilizar el área de la operación. Existe también la posibilidad de que la vasectomía se realice bajo sedación (anestesia general), para lo cual será necesario completar un preoperatorio y una visita preanestésica.

Qué esperar durante el procedimiento

La cirugía para una vasectomía suele llevar entre 25 y 30 minutos. Para realizar una vasectomía, tu médico tal vez siga los siguientes pasos:

• Anestesiará el área quirúrgica con una inyección de anestesia local con aguja delgada, en la piel del escroto.
• Con la técnica «sin bisturí», realizará una pequeña punción en el escroto en lugar de una incisión.
• Localizará el conducto donde pasan los espermatozoides desde el testículo (conducto deferente).
• Extraerá parte del conducto deferente a través de la incisión o la punción.
• Cortará el conducto deferente en la parte extraída del escroto.
• Sellará el conducto deferente con calor (cauterización), con sutura o con un método combinado. Después el médico volverá a colocar los extremos del conducto deferente dentro del escroto.
• Cerrará la incisión en el sitio quirúrgico con puntos. En algunos casos, se podrá dejar que la herida se cierre sola con el tiempo.

Qué esperar después del procedimiento

Luego de una vasectomía puedes tener algún hematoma pequeño en la piel así como algo de inflamación o dolor. Por lo general, estos síntomas mejorarán en pocos días. El médico te dará instrucciones para la recuperación. El médico te puede pedir lo siguiente:

• Llama de inmediato si tienes señales de infección, como si sangra el sitio de cirugía, enrojecimiento, fiebre de más de 38 °C o si el dolor o la inflamación empeoran.
• Protege el  escroto con un vendaje y ropa interior ajustada durante al menos 48 horas después de la vasectomía.
• Aplica compresas de hielo al escroto durante los primeros dos días.
• Limita la actividad después de la cirugía. Deberás descansar por 24 horas después de la cirugía. Podrás  hacer actividad liviana después de 24 horas  pero evita practicar deportes, levantar cosas y realizar trabajo pesado durante aproximadamente un par de  semanas. El esfuerzo moderado o fuerte podría ocasionarte dolor o sangrado dentro del escroto.
• Evita la actividad sexual durante aproximadamente una semana. Si eyaculas, podrías sentir dolor u observar sangre en el semen. Si tienes relaciones sexuales, usa otro método anticonceptivo hasta que el médico te confirme que no hay ningún espermatozoide en tu semen.

Después de una vasectomía eyacularás semen, pero ya no va a contener espermatozoides una vez que hayas eyaculado unas 20 veces. La vasectomía bloquea que el esperma producido por los testículos llegue al semen. En vez de eso, el cuerpo absorbe el esperma, lo que no causa ningún daño. De todos modos, debes considerar que sigues siendo fértil hasta que te confirmemos que el seminograma demuestra que ya no lo eres.

Resultados

La vasectomía no brinda una protección inmediata contra el embarazo. Usa un método anticonceptivo alternativo hasta que el médico te confirme que no hay ningún espermatozoide en tu semen. Antes de tener relaciones sexuales sin protección, deberás esperar varios meses y eyacular como mínimo  15 a 20 veces o más para eliminar todos los espermatozoides del semen.

En Uros Associats realizamos un control con espermiograma en 3 meses después de la vasectomía para asegurar que no quede ningún espermatozoide viable. Deberás proporcionarle al laboratorio muestras de semen para que las examinen, nosotros te haremos la petición. Para recolectar una muestra de semen, el médico te pedirá que te masturbes y eyacules en un recipiente o que uses un preservativo especial sin lubricante ni espermicida para recolectar el semen durante una  relación sexual. Luego, el semen se examina con un microscopio para observar si contiene espermatozoides.

Frenillo corto

El frenillo es el repliegue de piel que une el glande con la superficie interna del prepucio con el fin de ayudar a retraerse sobre el glande. Normalmente, en las situaciones en las que el pene no está erecto, el frenillo permanece oculto tras el prepucio. Cuando el prepucio se retira, el frenillo queda expuesto, lo que permite ver una parte de piel en forma de triángulo que se extiende hasta el orificio urinario.

En cuanto a las funciones del frenillo, podemos diferenciar dos:

• Por un lado, protege al glande y ayuda a mantener el prepucio en la posición correcta sobre el glande.
• Por otro lado, facilita el acto sexual al permitir el desplazamiento del prepucio durante la erección.

El frenillo puede presentar varios problemas, entre los cuales se encuentra la anomalía del frenillo corto. Se considera frenillo corto a aquel que restringe el movimiento del prepucio sobre el glande y puede llegar a provocar dolores durante la erección o las relaciones sexuales. 

Esta condición puede desarrollarse por diversas causas:

• Genética: simplemente es una condición heredada de forma congénita de tus progenitores, por lo que ya naces con el acortamiento del frenillo. Es posible que no haya sido diagnosticado hasta la pubertad o adolescencia.
• Infecciones: a consecuencia de haber padecido alguna patología infecciosa en la zona genital, es posible desarrollar inflamación y cambios en el tejido que forma el frenillo, de modo que el frenillo se acorte, así como que la piel se vuelva más gruesa, impidiendo la correcta retracción del prepucio.
• Rotura del frenillo: aunque es posible que la rotura se produzca en sí por un frenillo corto, también es posible que se produzca por lesiones durante las relaciones sexuales o la masturbación. En caso de que la rotura se produzca por lesión, puede que el frenillo cicatrice incorrectamente, lo que conllevaría el acortamiento y sus consecuentes problemas.
• Fimosis: consiste en una anomalía en la piel que recubre el pene. Esta afección se da cuando el prepucio es demasiado estrecho en la zona del glande, por lo que no puede ser retraído completa o parcialmente. Este crecimiento anómalo de la piel prepucial suele conllevar que el frenillo también se desarrolle incorrectamente, siendo más corto de lo normal y conllevando la necesidad de la circuncisión.

Los síntomas que pueden derivarse del frenillo corto son:

• Dolor: puede ocurrir por la tensión que ejerce el frenillo corto tanto durante las erecciones como por la retracción del prepucio. Incluso, cuando el acortamiento es muy pronunciado, el dolor agudo puede causar impotencia.
• Grietas en la piel del prepucio: debido al acortamiento, la piel cambia su aspecto por la tensión forzada y constante de la piel. Es posible que debido al agrietamiento de la piel el tejido también se irrite y sientas picor intermitente. 
• Sangrado: puede producirse por lesionar el frenillo acortado, es decir, al romperlo. En caso de que esto ocurra, la hemorragia suele ser muy abundante y prolongada, siendo necesario que acudas de emergencia a la consulta de Uros Associats o a urgencias de alguno de los centros donde somos el equipo de guardia ( Centro Médico Teknon y Clínica Sagrada Familia) 
• Infección: se produce a consecuencia de la herida provocada por la rotura o por la falta de una correcta higiene del pene debido a la dificultad de retracción del prepucio. Ello puede provocar una infección del prepucio o incluso una infección general.
• Inclinación de la cabeza del pene durante la erección: debido a la tensión ejercida por el frenillo corto, el prepucio no descubre correctamente el glande y éste se queda encajado entre el tejido, ello conlleva la inclinación excesiva de la cabeza del pene o una forma curvada del pene erecto.

Diagnóstico

El diagnóstico del frenillo corto se realiza con la historia clínica y el examen físico. Nuestro urólogo identificará en seguida si se trata de un frenillo corto o no.

Tratamientos

Es posible tratar la anomalía realizando movimientos de la piel y aplicando crema de esteroides para conseguir que la piel tenga mejor elasticidad aunque normalmente esta anomalía se soluciona por la vía quirúrgica. Dependiendo del problema se realizaría, una frenuloplastia o  frenectomía o incluso una circuncisión

Tratamientos no quirúrgicos

Si no deseas recurrir como primera opción a la cirugía, existe la posibilidad de recurrir a los ejercicios y el uso de crema de esteroides para conseguir mayor elasticidad del tejido. Cabe la posibilidad que, en casos muy leves de acortamiento de frenillo, el tratamiento no quirúrgico consiga solucionar el problema.

• Estiramiento del frenillo corto con cremas de esteroides: deberás aplicar la crema de esteroides sobre la zona. Este tipo de crema disminuye el grosor del tejido y dota de mayor elasticidad a la piel. Sin embargo, cuando dejas de aplicar el esteroide, la piel se reconstruye de nuevo. Necesitarás consultarlo con nosotros el tipo de crema y la duración así como seguimiento del tratamiento..
• Estiramientos para el frenillo corto: consiste en aplicar una presión leve de la piel del prepucio, al menos durante 5 minutos dos veces al día, siempre bajo el consejo de un especialista en Urología que te pueda aconsejar y adaptar el ejercicio a tu caso. Durante el ejercicio, deberás intentar retraer la piel hasta que sientas cierta incomodidad, eso sí, sin sentir dolor. Cuando lo consigas, mantén la posición unos 30 segundos y vuelve a tirar hacia delante la piel, relájate y vuelve a repetir el ejercicio durante 5 minutos.

Aunque es cierto que el tratamiento con ejercicios y crema de corticoides suele tener efectos favorables en pacientes que presentan un acortamiento de frenillo muy leve, los urólogos coinciden en que el tratamiento no quirúrgico o farmacológico no suele funcionar en la gran mayoría de casos, solamente retrasan el momento de la cirugía.

Tratamientos quirúrgicos

Los procedimientos para reparar el frenillo corto consisten en liberar el punto de tensión. El urólogo es el encargado principal de aconsejar al paciente sobre cuál de estas técnicas es la más apropiada para él en función de su caso concreto. En Uros Associats te asesoraremos de manera individualizada y te ayudaremos a escoger la mejor opción.

En las 3 intervenciones se emplea anestesia local y se sutura la herida con un material reabsorbible.

• Frenuloplastia: es la técnica de cirugía plástica reparadora del frenillo. Con ella se obtiene un resultado mucho más estético, al eliminar también el exceso de piel circundante al frenillo, además de eliminar el frenillo.
• Frenectomía o frenulectomía: el procedimiento consiste en la eliminación completa del frenillo. Su objetivo es puramente funcional, es el de liberar el frenillo.
• Circuncisión: mediante esta técnica se corta por completo el prepucio, de manera que el glande queda completamente al descubierto.

Estos procedimientos suelen durar unos 15- 30 minutos y su recuperación es relativamente rápida, ya que suele finalizar por completo pasadas unas 4 semanas.

Fimosis y parafimosis

La fimosis es la presencia de un prepucio cerrado  que impide que el glande  pueda salir a la superficie. Es decir, diremos que un varón tiene fimosis cuando la piel que está rodeando al glande se estrecha y no se puede deslizar hacia abajo, con lo que el glande no llega a aparecer porque se produce un anillo. 

Aunque es una patología que afecta con mayor incidencia a los niños, bien es cierto que también puede manifestarse a cualquier edad. En la edad adulta y sobre todo con el inicio de las relaciones sexuales, la ggrequerirá someter al paciente a una intervención quirúrgica. Además, en adultos es habitual hablar de fimosis como consecuencia de infecciones balano-prepuciales de repetición. Otras consecuencias que provoca la fimosis en los más adultos es dificultad para orinar, dolor durante el acto sexual y parafimosis (estrangulación del glande por el anillo fimótico). Esta última condición es una urgencia; requiere una reducción manual mediante una maniobra que generalmente se realiza en urgencias..

Diagnóstico

La fimosis se diagnostica con la historia clínica y con el examen físico. Por lo general no hacen falta estudios complementarios. 

Tratamiento: la circuncisión

Consiste en la escisión del prepucio o piel redundante del pene, y así exponer el glande de forma permanente. Al contrario que en la frenuloplastia, es una intervención más larga (entre 30-45 minutos). La técnica se realiza por lo general bajo anestesia local, aunque existe la posibilidad de realizarla bajo sedación, tras la petición de un preoperatorio completo y una consulta preanestésica. Después el paciente puede llevar una vida normal, con la única recomendación de evitar las relaciones sexuales durante 1 mes   y ejercicio físico durante al menos 2 semanas.

La circuncisión es probablemente la cirugía realizada con mayor frecuencia en el mundo.

Esta cirugía es necesaria en varones afectados de fimosis prepucial o que sufran estados de inflamación del prepucio y del glande. Otras situaciones donde lo recomendamos es la posible existencia de tumores de prepucio y posibilidades de desgarro del frenillo. Son menos habituales, pero también se prescribe la circuncisión para reducir el riesgo del cáncer de pene y la transmisión de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Además, existen estudios comparativos que informan que esta cirugía puede mejorar de forma importante la eyaculación precoz, al reducir la hipersensibilidad del glande que generalmente tienen los pacientes con prepucio redundante.

La circuncisión en adultos se realiza en más ocasiones de las que creemos y debido a ciertas alteraciones que los médicos consideran pueden afectar al pene. En los niños básicamente se realiza porque, en muchos casos, se previenen problemas de infecciones y posibles secuelas en la vida adulta de los varones. La circuncisión es también frecuentemente  indicada en ancianos. Con la edad la piel del prepucio pierde elasticidad, se deseca y pueden aparecer enfermedades dermatológicas que hacen que la circuncisión sea necesaria. 

La técnica en adultos es muy similar a cuando se realiza en varones más jóvenes, con anestesia local, aunque en ocasiones puede ser necesario  realizar técnicas reconstructivas dado que  pueden existir adherencias entre esta piel y el glande.

Balanitis

La balanitis es el término que se utiliza para referirse a la inflamación del glande. Los factores que pueden causar balanitis son los siguientes:

• Mala higiene. Cuando no se realiza una higiene corporal adecuada, los microorganismos de la flora local se pueden comportar como patógenos irritativos.
• Adherencias en el prepucio. Las adherencias o la esclerosis prepucial pueden provocar el factor fimótico, que puede desembocar en balanitis.
• Hipersensibilidad postcoital o causa traumática.
• Crecimiento bacteriano o micótico en una zona húmeda, dando lugar al factor infeccioso.
• Resultado de una infección de transmisión sexual (ITS).
• Las alergias o el contacto con sustancias irritantes como jabones, detergentes o preservativos.
• Otras enfermedades: patologías sistémicas como diabetes o el VIH, pueden originarla.

Los síntomas que refiere un paciente con balanitis pueden incluir:

• Enrojecimiento de la zona acompañado de escozor o dolor.
• Secreción uretral, a veces con olor fétido.
• Aparición de llagas rojas en el glande.
• Incapacidad a la hora de retraer el prepucio.
• Dolor al orinar.

Prevención

La principal forma de prevención es un buen hábito de higiene y mantener la zona limpia y seca. Si la inflamación está relacionada con el uso del preservativo, se recomienda utilizar protección diseñada para pieles sensibles.

Tipos de balanitis

• Balanitis candidiásica: produce enrojecimiento, dolor o escozor en el glande. Es producido por hongos que crecen en un ambiente de humedad. Es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, con higiene deficiente o en diabéticos.
• Balanitis por bacterias: puede deberse a dos tipos de gérmenes: anaerobios o aerobios. Es común la aparición de fisuras, edema, supuración, enrojecimiento y dolor.
• Balanitis por herpes: producido por el herpes simple tipo 2 (ITS). Se manifiesta con úlceras dolorosas que, luego de 10-14 días, pasan a costras. Puede acompañarse con la aparición de ganglios inguinales inflamados. 
• Liquen escleroso: la lesión típica son placas blanquecinas en el glande que en ocasiones afectan también al prepucio. Pueden existir vesículas hemorrágicas y, menos frecuentemente, ampollas y ulceraciones. La afectación de la piel que produce el liquen escleroso puede producir un estrechamiento del prepucio, apareciendo así fimosis.
• Balanitis circinada: este tipo de balanitis puede estar asociado a otras patologías como el síndrome de Reiter o la artritis reactiva.
• Lesiones premalignas: eritroplasia de Queyrat y enfermedad de Bowen; estas lesiones están asociadas a un riesgo elevado de evolucionar hacia un cáncer invasivo. Se estima en torno al 30 por ciento en la eritroplasia de Queyrat y un 20 por ciento en la enfermedad de Bowen. Aparecen como placas enrojecidas confluyentes. 
• Balanitis de Zoon: se presenta especialmente en los varones de avanzada edad que no llevan un correcto hábito higiénico. Aparecen lesiones de color rojizo-anaranjado con los bordes delimitados.

Diagnóstico

La balanitis se diagnostica con la historia clínica, el examen físico y con estudios complementarios. Estos estudios son: el cultivo por frotis de las secreciones del glande, urocultivos, y a veces también es necesaria la biopsia de las lesiones con aspecto premaligno o maligno.

Tratamiento

Para tratar la balanitis recomendamos:

• Higiene. Mantener la zona limpia y seca. Se sugiere, como mínimo, una limpieza minuciosa de la zona 1 vez al día con agua y jabón. 
• Cuando se sospeche de infección bacteriana se pueden aplicar pomadas acompañas de tratamientos sistémicos. Si se sospecha de ITS se administrará un tratamiento específico. 
• En casos en los que la enfermedad se produzca repetitivamente o acompañada de fimosis/parafimosis se puede realizar una circuncisión.

El pronóstico de esta enfermedad depende de cuál haya sido su causa y los factores de riesgo que presente. En gran parte de los casos, desaparece rápidamente si se siguen los tratamientos adecuados. 

Hipospadias

El hipospadias es un defecto de nacimiento en los varones en el cual la abertura de la uretra no está en la punta del pene. En los niños con hipospadias, la formación anormal de la uretra sucede entre las semanas 8 y 14 del embarazo. Existen distintos niveles de gravedad del hipospadias; algunos pueden ser leves y otros más graves La abertura anormal puede estar situada en cualquier parte, desde el área que está justo debajo de la punta del pene hasta el escroto.

La hipospadias es la anomalía congénita más frecuente del pene. Su incidencia es variable en cada región geográfica; en Europa occidental la incidencia se acerca a 3 casos por cada 1.000 RN (Registro del EUROCAT).

Tipos de hipospadias

El tipo de hipospadias que tenga el niño dependerá de la ubicación de la abertura de la uretra:

• Balánico: la abertura de la uretra se sitúa en algún lugar cerca de la cabeza del pene.
• Peniano: la abertura de la uretra se sitúa en el cuerpo del pene.
• Penoescrotal: la abertura de la uretra se sitúa en el área donde se une el pene al escroto.

Los niños con hipospadias a veces presentan un pene encorvado. Podrían tener problemas por la forma anormal en que sale la orina y quizás deban sentarse para orinar. En algunos niños con hipospadias, los testículos no han descendido completamente al escroto. Si el hipospadias no se trata, puede causar problemas más adelante en la vida, como dificultad para tener relaciones sexuales o para orinar.

Etiología

La mayoría de los hipospadias se presentan como anomalías aisladas de causa desconocida. Se han descrito diferentes causas de aparición de la malformación.

• Causa familiar: entre el 5 y el 25 % de los hipospadias tienen incidencia familiar. La incidencia global de hipospadias en los hijos varones de un padre afectado es del 7-10% y en hermanos de un niño con una forma severa de hipospadias se eleva al 20%.
• Causa hormonal: la hipospadias se ha relacionado con la producción de hormonas fetales. Los fallos en el proceso de producción o transformación de la testosterona o en sus receptores pueden provocar la aparición de la malformación. La administración de progestágenos a la madre para facilitar el embarazo se ha relacionado con el aumento de prevalencia del hipospadias. La «polución estrogénica» ambiental (consumo de carnes de animales tratados con hormonas para mejorar la producción) y los disruptores hormonales presentes en el ambiente (pesticidas, productos químicos utilizados en la industria agroalimentaria y en cosmética) y en dietas ricas en estrógenos vegetales se han demostrado causantes de hipospadias.
• Causa sindrómica: existen más de 100 síndromes genéticos que incluyen el hipospadias entre sus manifestaciones.
• Anomalías de la diferenciación sexual: cuando el hipospadias se asocia a maldescenso testicular uni o bilateral, micropene o anomalías escrotales es obligatorio descartar una ADS.
• Otros factores: también predisponen a la aparición de hipospadias la edad avanzada y el tabaquismo materno, las anomalías testiculares o subfertilidad en el padre, el crecimiento intrauterino retardado y el bajo peso al nacimiento.

Diagnóstico

La hipospadia generalmente se diagnostica durante un examen físico después de que nace el bebé.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es la corrección de todos los defectos asociados a la malformación. Se corregirá la incurvación del pene (ortoplastia), se realizará una uretra de longitud y calibre adecuado (uretroplastia), plastia del glande (glanduloplastia), cobertura cutánea adecuada y corrección de las anomalías de la posición del escroto si existieran.

En la mayoría de los casos el defecto puede corregirse en un solo acto quirúrgico, sin embargo, en algunos casos puede ser necesario realizar la corrección en varios tiempos. Esta decisión se tomará en función del grado de incurvación, la longitud de la uretra que haya que construir y la cantidad de piel disponible.

• Ortoplastia: para la corrección de la curvatura es necesario separar completamente la piel del pene y realizar una erección artificial. Si persiste la incurvación puede ser necesario seccionar o extirpar la placa uretral, plegar el pene por la parte dorsal o en los casos más severos elongar la parte ventral de los cuerpos cavernosos utilizando diferentes tejidos. La plicatura del pene permite corregir la incurvación del pene, pero produce un cierto grado de acortamiento.
• Uretroplastia: se han descrito múltiples técnicas (existen más de 300 publicadas en la literatura) y no existe ninguna que proporcione mejores tasas de éxito con menores complicaciones. De modo que la elección de la técnica se basa en la preferencia del cirujano y en la anatomía concreta del caso. La técnica elegida debe permitir situar el meato en el ápex del glande, la erección recta y lograr el mejor resultado funcional y estético.
• Glanduloplastia: pretende dar un aspecto cónico al glande y cubrir con él la nueva uretra.
• Cobertura cutánea: la piel ventral del pene suele ser insuficiente, por lo que se utiliza el prepucio para cubrir el defecto. Abrir el prepucio obteniendo dos colgajos laterales que se rotan y se unen en línea media, es la técnica más utilizada.
• Escrotoplastia: la bifidez escrotal se corrige extirpando una tira de piel de cada hemiescroto en la línea media. La trasposición escrotal completa (el escroto se coloca por encima del pene) se asocia a hipospadias severos que generalmente precisan de reconstrucción en dos tiempos. En un primer tiempo se realiza la ortoplastia y la corrección de la trasposición mediante plastias cutáneas.

El hipospadias es una patología de tratamiento complejo y con un considerable índice de complicaciones:

• Las complicaciones inmediatas incluyen hemorragia, infección, pérdida de vitalidad de los colgajos, obstrucción o pérdida de la sonda y movilización del apósito. 
• Tras la retirada de la sonda se puede producir inhibición de la micción y retención urinaria. 
• A medio plazo puede aparecer la fístula uretrocutánea, única o múltiple, que consiste en la comunicación de la uretra con la piel por un orificio a través del cual sale orina.
• La estenosis meatal (meato urinario estrecho que dificulta el chorro de la orina) y de la neouretra (toda la nueva uretra se estrecha) pueden presentarse precozmente o durante el seguimiento.
• También puede persistir de la incurvación ventral o aparecer de nuevo en la adolescencia.
• Tardíamente se puede presentar balonamiento de la neouretra o divertículos (dilatación de la uretra que se ve como un “bulto” en la parte ventral del pene). Los divertículos pueden causar pseudoincontinencia (el niño moja la ropa por goteo de orina después de orinar).
• En el paciente adulto, se pueden ver problemas relacionados con la aparición de pelo en la neouretra y raramente disfunción eréctil.

El tratamiento de estas complicaciones puede requerir de una nueva intervención quirúrgica.

En Uros Associats contamos con urólogos especialistas en uretra, que evalúan el caso de manera minuciosa para garantizar el mejor tratamiento posible. Además, nuestro abordaje multidisciplinar del paciente con hipospadias, auxiliándose de cirujanos pediátricos en el caso de los casos en niños menores de 16 años, es un recurso del que disponemos y que redunda en beneficios para nuestros pacientes.

Revisión urológica general

La urología es la rama de las ciencias médicas que se encarga del estudio del sistema urinario y del aparato reproductor masculino. Trata diversas patologías muy comunes, como la urolitiasis, las infecciones urinarias, la hiperplasia prostática benigna y diversas enfermedades tumorales, como el cáncer de próstata, el cáncer de riñón y el cáncer de vejiga, entre otros. Al igual que las mujeres acuden al ginecólogo, es muy importante que todos los hombres acudan al urólogo para realizarse una revisión general a partir de los 50 años, ya que la detección temprana de las enfermedades de la próstata y del riñón aseguran un tratamiento oportuno, curativo y con mínimas repercusiones, al contrario de aquellas enfermedades diagnosticadas de forma tardía.

En España, aproximadamente el 50% de los hombres mayores de 50 años nunca han ido al urólogo. Sin embargo, más del 70% conoce que el cáncer de próstata es el primer tumor en incidencia y el segundo en mortalidad, después del cáncer de pulmón, y que 90% de los cánceres de próstata ocurren después de los 50 años. Las causas fundamentales de no acudir a la consulta son el desinterés, la falta de necesidad, la aprehensión o la vergüenza. A pesar de las muchas fuentes de información de las que disponemos hoy en día, existe aún un tabú muy extendido en cuanto al examen de los órganos genitales del varón. La mujer, en cambio, ha vencido este tabú al constatar las claras ventajas que conlleva para su salud la visita anual al ginecólogo.

¿Cuándo es necesario acudir a la consulta urológica?

Es recomendable que los hombres se realicen un chequeo urológico anual a partir de los 50 años si no existen antecedentes de tumores urinarios o de próstata en la familia, o bien a partir de los 40 si existen antecedentes familiares de cáncer de próstata. Esta revisión permitirá detectar en estadios poco avanzados problemas urológicos potencialmente graves como los tumores de próstata, vejiga o testículo, y otras patologías como la hiperplasia benigna de próstata o la disfunción eréctil.

Aunque una revisión anual es lo más recomendable, se deben tener en cuenta algunos síntomas de alerta que deben hacer que el hombre acuda antes al urólogo, como pueden ser la dificultad o las molestias para orinar, la presencia de sangre en la orina o el esperma, el dolor en los testículos o el periné y los trastornos de la erección o la eyaculación.

¿Qué se hace en una visita urológica general?

En una consulta urológica general llevamos a cabo un interrogatorio sobre los hábitos urinarios y sexuales del paciente, una exploración física que abarca el abdomen, el pene, los testículos y la próstata mediante un tacto rectal, y una analítica de sangre para determinar el antígeno prostático específico (PSA), que permitirá al especialista valorar una posible afectación prostática, ya sea por aumento benigno del tamaño o por una neoplasia. En caso de existir alguna alteración, el urólogo se encargará de solicitar otras exploraciones como una ecografía, una flujometría (que permite estudiar la manera de orinar del paciente) o una biopsia de próstata.

Si se detectan alteraciones del deseo sexual, la erección o la eyaculación, el médico también puede llevar a cabo otros estudios como pueden ser analíticas para valorar niveles hormonales, pruebas de imagen para observar la integridad del tracto uretral o evaluar el funcionamiento vascular del pene si hubiese problemas de erección.

Las mujeres también deben acudir al urólogo si padecen de infecciones urinarias frecuentes o incontinencia urinaria. Asimismo, la presencia de sangre en la orina, el dolor pélvico crónico y la historia de piedras en los riñones son patologías que deben conducir a la mujer a la visita urológica. 

Pruebas diagnósticas que pueden indicarse en una primera visita al urólogo

Analítica general y de orina: nos permite conocer integralmente el estado interno del paciente, mostrando sus datos hematimétricos, de función renal, perfil hepático, perfil lipídico y hormonal. El examen de orina nos habla de su aspecto, color, grado de acidez, presencia de bacterias o de sangre.

PSA: el antígeno prostático específico (que se analiza mediante analítica de sangre) es un marcador que nos sirve para detectar problemas en la próstata como la hiperplasia benigna, el cáncer o la infección. Es un marcador específico de próstata, no de cáncer de próstata, por lo que una elevación no conlleva siempre la posibilidad de que exista cáncer de próstata. Puede elevarse tanto en enfermedades benignas como malignas.

Ecografía urológica: mediante esta prueba rutinaria se observan el riñón, la vejiga y la próstata. Nos orienta acerca del estado de cada uno de estos órganos, pudiendo detectar piedras en los riñones, tumores en los riñones y en la vejiga urinaria, así como valorar el tamaño prostático. 

Flujometría: examen del estudio de la velocidad con que se emite la orina. Lo normal es que la orina salga rápido y con cantidad, pero si tienes un problema que dificulta que la orina salga normal, se apreciará que sale en menor cantidad y más despacio, problema que surge en los pacientes que tienen hiperplasia benigna de próstata.

Radiografía abdominal: prueba radiológica del abdomen; útil en el diagnóstico de los cálculos urinarios y vesicales. Además, aporta información acerca del estado de la columna vertebral, el estómago y los intestinos.

Urodinamia: permite valorar el funcionamiento de la vejiga tanto en el momento de llenado como en el de vaciado.

Cistouretrografía: prueba radiológica en la cual se administra contraste para poder observar con total nitidez la estructura y forma de la vejiga y de la uretra. Útil en las estenosis uretrales y en determinados trastornos del llenado y vaciado vesical.

Urografía intravenosa: estudia los riñones, la vejiga y los uréteres mediante rayos X y la inyección de contraste endovenoso.

Cistoscopia: es un procedimiento urológico cuya finalidad es la visualización del interior de la vejiga urinaria utilizando un endoscopio muy delgado. Permite descartar la presencia de tumores vesicales, tomar muestras especiales de orina, biopsias, y la extracción de cuerpos extraños. 

Resonancia magnética urológica: estudia en profundidad los riñones, los uréteres, la vejiga, los testículos y el pene, sin necesidad de emitir radiación. 

Resonancia magnética multiparamétrica de próstata: método diagnóstico para la detección y estadificación local de la neoplasia prostática. Al tener la RM un valor predictivo negativo muy elevado, se puede evitar la realización de biopsias prostáticas si los resultados de la resonancia no muestran signos de enfermedad, por lo que ante una elevación de PSA, se debe realizar de manera obligatoria. Proporciona una mejora en el diagnóstico y el estadiaje en un 60% de los casos. En los casos en los que aparece una lesión prostática en la resonancia, la biopsia puede dirigirse específicamente al lugar señalado por esta prueba radiológica, lo que aumenta las posibilidades de diagnosticar correctamente la enfermedad. 

Tomografía urológica (UroTAC): nos proporciona imágenes de la anatomía de todo el tracto urinario (riñones, uréteres, vejiga y sus órganos adyacentes). Esta prueba expone al paciente a una pequeña cantidad de radiación y precisa de administración de contraste endovenoso. 

Si aún dudas en acudir a nuestras consultas…

La revisión urológica general redunda en beneficios invaluables para la salud, por lo que la vergüenza o la aprehensión no deben ser excusas para evitar la visita. En Uros Associats nos esforzamos por hacer que el primer contacto con el urólogo sea una experiencia agradable y provechosa.

El PSA: ¿qué es y qué significa cuando está elevado?

El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína producida por la próstata que actúa disolviendo el líquido seminal. Su producción depende de la presencia de los andrógenos (hormonas sexuales masculinas) y del tamaño prostático. Se produce casi exclusivamente en la próstata, aunque otros órganos, como los ovarios y las glándulas salivares, producen valores ínfimos de PSA, indetectables en las pruebas convencionales. El PSA se utiliza en la práctica médica como un marcador, es decir, un recurso de medición para detectar la presencia de una enfermedad. Lamentablemente es un marcador imperfecto, pues se eleva tanto en patologías benignas como malignas. 

Tiene más utilidad en el cáncer de próstata. Una pequeñísima parte del PSA producido por la próstata pasa a la circulación sanguínea y es precisamente éste el que se mide para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento del cáncer de próstata.

Los valores de referencia para el PSA sérico varían según los distintos laboratorios, aunque normalmente se considera como normal un valor igual o inferior a 4 ng/mL.

Los niveles en sangre de PSA pueden variar según determinadas situaciones. En los varones sanos los niveles son muy bajos. La eyaculación o el ejercicio físico también pueden modificar los niveles de PSA. El masaje prostático o la biopsia de próstata pueden elevar transitoriamente los niveles de PSA sérico. En los procesos tumorales o infecciosos es frecuente encontrar valores por encima de la normalidad.

Los pacientes con cáncer de próstata tienen menor porcentaje de PSA libre, mientras que los que sufren una hiperplasia benigna de próstata tienen una mayor proporción.

¿Qué condiciones frecuentes elevan el PSA?

Las situaciones clínicas que se relacionan comúnmente con una elevación de este marcador son:

• Cáncer de próstata.

• Hiperplasia benigna de próstata.

• Prostatitis o infección urinaria. 

Los niveles de PSA se correlacionan con el tamaño tumoral y su extensión, es decir, los niveles de PSA serán más elevados cuanto mayor y más extendido esté el tumor. No obstante, un cierto porcentaje de pacientes con cáncer de próstata tiene unos niveles de PSA normales.

También pueden darse niveles elevados de PSA en otras patologías prostáticas como en la hiperplasia benigna de próstata o la prostatitis. Por tanto, un valor de PSA elevado en sí mismo no es diagnóstico de un cáncer de próstata, aunque sí que es de gran ayuda al urólogo para su diagnóstico junto con otras pruebas, como el tacto rectal.

Ante un valor elevado de forma aislada de PSA es recomendable confirmar estos niveles elevados pasado un tiempo, y otra prueba que se puede realizar es el llamado PSA libre.

Papel del PSA en el seguimiento del cáncer de próstata

Una vez establecido el diagnóstico de cáncer de próstata, el PSA es útil para monitorizar la eficacia de la terapia.

Para ello es muy importante que las medidas de PSA se realicen siempre con la misma técnica y, a ser posible, en el mismo laboratorio. De este modo se asegura que las variaciones encontradas son debidas al proceso evolutivo del tumor y no son alteraciones técnicas.

La forma de descenso de los niveles de PSA sérico depende de la terapia elegida:

• Pacientes sometidos a prostatectomía radical: el PSA se reduce a niveles indetectables al cabo de un mes aproximadamente si se ha eliminado todo el tejido. Una elevación posterior de esos niveles significaría recurrencia del tumor.
• Para monitorizar a los pacientes prostatectomizados se acude a un tipo de método de determinación de PSA “ultrasensible” que tiene la particularidad de detectar niveles de PSA tan bajos como 0,01 ng/mL.
• Si el tratamiento es con radioterapia los niveles disminuyen lentamente hasta estabilizarse en torno al rango de referencia, llamado NADIR de PSA. Puede haber un incremento transitorio de los niveles de PSA durante la radioterapia, que no es un signo de progresión de la enfermedad. 

La terapia hormonal para el cáncer de próstata también disminuye los niveles de PSA a los valores de referencia.

Biopsia de próstata

La biopsia de la próstata es actualmente la única forma de diagnosticar en forma definitiva el cáncer de próstata. También se utiliza para diferenciar entre cáncer e hiperplasia prostática benigna. Se indica en pacientes que tienen un PSA elevado de forma repetida, en aquellos con un tacto rectal sospechoso (nodular, pétreo), y en aquellos en los que una resonancia magnética prostática haya detectado una lesión sospechosa de tumor maligno.

La biopsia de próstata puede realizarse:

• Mediante ecografía: se utiliza una sonda ecográfica del tamaño de un dedo que se introduce en el recto del paciente, y una aguja para extraer tejido de la próstata, tras administrar anestesia local. No permite identificar en tiempo real zonas sospechosas de zonas normales, por lo que el procedimiento se lleva a cabo de forma aleatoria, tomando muestras de varias áreas de la próstata.
• Mediante fusión de imágenes de ecografía y RMN: en ocasiones es difícil biopsiar la zona exacta de la próstata donde se localiza el tumor. Cuando por RMN se detecta una imagen claramente sospechosa de cáncer, se indica biopsiar exactamente dicha zona. Mediante esta nueva técnica, se procede a fusionar las imágenes en 3D obtenidas en la resonancia con la imagen en directo de la ecografía (lo que se llama fusión de imagen de resonancia y ecografía). Así se le señala al urólogo la situación exacta de la lesión y es posible tomarle una o varias muestras con una aguja. También es útil en los pacientes que han sido sometidos previamente a una biopsia cuyo resultado ha sido negativo, aunque la sospecha era alta y que quieren mejorar la resolución del procedimiento y la precisión de la biopsia. La biopsia dirigida por RMN se puede realizar con un abordaje endorrectal o con un abordaje transperineal. Para la biopsia endorrectal, el paciente generalmente se acuesta boca abajo. El dispositivo de biopsia tiene incorporada una bobina endorrectal para ayudar en la visualización y una ranura de orientación para la inserción de la aguja de biopsia. Para la biopsia transperineal, el paciente generalmente se acuesta boca arriba, y la biopsia generalmente se realiza con una plantilla de orientación colocada contra el perineo (justo por debajo del escroto). Estos procedimientos se realizan bajo sedación o anestesia general.

Preparación para la biopsia

Antes de la biopsia, es imprescindible que se comunique al médico:

• Los medicamentos que se toman habitualmente, especialmente los anticoagulantes y antiagregantes. Se insistirá en la suspensión de estos medicamentos días antes del procedimiento.
• Las alergias a medicamentos, como a anestésicos locales, desinfectantes, antiinflamatorios y antibióticos.

Además:

• Se indicará una analítica general y de coagulación.
• Es posible que se pida un preoperatorio básico, incluyendo electrocardiograma, radiografía de tórax y valoración anestésica.
• Se recordará llevar una dieta liviana los 2 días previos al procedimiento, y vaciar los intestinos las horas anteriores a la biopsia.
• Es probable que se le indique un pequeño enema horas antes del procedimiento para limpiar los intestinos y despejar el recto de heces, de manera tal que la próstata pueda verse más claramente con el ultrasonido, y así reducir el riesgo de infecciones.
• Se prescribirá un antibiótico profiláctico, para evitar las posibles infecciones inducidas por el procedimiento.
• Si se realiza bajo sedación, se recordará la importancia de venir acompañado para que se le lleve a casa tras la biopsia.

El día del procedimiento:

• Deberá venir en ayunas, con ropa cómoda.
• Deberá retirarse todo objeto metálico, como audífonos, relojes, anillos y demás joyas.

Material utilizado en la biopsia

Equipo de ecografía (ultrasonido)

Los exploradores de ultrasonido consisten de una consola que contiene una computadora y sistemas electrónicos, una pantalla de visualización para vídeo, y un transductor o sonda que se utiliza para realizar la exploración. El transductor envía ondas sonoras inaudibles de alta frecuencia hacia el interior del cuerpo y, a continuación, escucha los ecos de retorno. 

La imagen de ultrasonido se muestra en una pantalla de vídeo que se parece a un televisor o a un monitor de computadora. La imagen resultante depende de la amplitud (volumen) y frecuencia (tono) de la señal. El ultrasonido crea una imagen teniendo en cuenta el tiempo de viaje de la señal, la composición del tejido, y el tipo de estructura del cuerpo a través de la cual viaja el sonido.

La sonda de ultrasonido utilizada en las biopsias de próstata es del tamaño de un dedo. Una vez que la sonda ha sido colocada en el recto, la biopsia se lleva a cabo utilizando una aguja de biopsia. Esta aguja es muy fina, y al introducirla en el tejido es capaz de tomar muestras en forma de cilindro que se recogen para enviarlas a analizar. 

Equipo de resonancia magnética (RMN) y biopsia por fusión de imágenes

La unidad de RMN tradicional es un gran tubo de forma cilíndrica rodeado por un imán circular. A diferencia de los exámenes convencionales de rayos X y los de exploración por tomografía computarizada (TAC), la RMN no utiliza radiación, sino que utiliza ondas de radiofrecuencia que realinean los átomos de hidrógeno que existen naturalmente dentro del cuerpo. A medida que los átomos de hidrógeno regresan a su alineamiento habitual, emiten diferentes cantidades de energía dependiendo del tipo de tejido del cuerpo en el que se encuentren. El explorador de RMN captura esta energía y crea una fotografía utilizando esta información. Produce imágenes de cortes transversales muy finos del cuerpo, que luego son estudiadas por un radiólogo. 

La RMN tiene una mejor capacidad para diferenciar entre el tejido enfermo y el tejido normal que la de los rayos-X, la TAC y el ultrasonido. La RMN ayuda a obtener imágenes más detalladas de la próstata y de las estructuras circundantes. También le permite a su radiólogo hacer una espectroscopia por RMN que puede aportar información adicional sobre la composición química de las células presentes en la glándula prostática. Además, la RMN de la próstata puede medir el movimiento de las moléculas de agua (denominada difusión de agua) y el flujo sanguíneo (llamado imágenes de perfusión) dentro de la próstata, para ayudar a diferenciar el tejido anormal (enfermo) del tejido prostático normal. El resultado de estos datos se recoge en la clasificación PIRADS (Sistema de procesamiento de datos y generación de reportes para imágenes de la próstata) para informar cuán probable es que un área sospechosa sea un cáncer clínicamente relevante. PI-RADS puntajes van desde el 1 (lo más probable es que no sea cáncer) hasta el 5 (muy sospechoso). Los cinco puntajes incluyen:

• PI-RADS 1: muy bajo
• PI-RADS 2: bajo 
• PI-RADS 3: intermedio (indeterminado)
• PI-RADS 4: alto
• PI-RADS 5: muy alto

En la biopsia de próstata por fusión de imágenes, un robot especial integra las imágenes de la RMN y de la ecografía en tiempo real, lo que aprovecha las ventajas de estas dos técnicas unidas, y brinda al operativo la capacidad de identificar exactamente el área sospechosa de neoplasia, y biopsiarla al momento. La rentabilidad diagnóstica de la biopsia por fusión de imágenes prácticamente duplica al de la biopsia convencional, ubicándose en 62%.

¿Cómo es el procedimiento?

La biopsia de próstata es llevada a cabo por un radiólogo o un urólogo. El paciente estará bajo sedación, una especie de anestesia general ligera. La posición que se utiliza es la de litotomía, es decir, similar a la posición de examen ginecológico.

Primero, el médico llevará a cabo un examen rectal digital con un dedo enguantado. Entonces, se inserta una sonda de ultrasonido en su recto. La sonda está esterilizada, cubierta con protectores para garantizar protección contra cualquier infección o contaminación, y lubricada para ayudar a que se deslice fácilmente dentro de su recto.

Luego del examen con ultrasonido de su próstata, el médico llevará a cabo la biopsia. Las imágenes o fotografías que el médico puede ver en la pantalla del ultrasonido se utilizan para guiar una aguja muy delgada a través de la pared del recto, hasta la próstata, y así tomar una muestra de tejido. Con imágenes continuas de ultrasonido, el médico puede ver, en tiempo real, la aguja de la biopsia a medida que avanza hacia la próstata. Si la biopsia se realiza con fusión de imágenes (RMN y ecografía), el médico podrá ver, además, el sitio exacto de la lesión sospechosa identificado por la RMN, lo que le permitirá biopsiar esa zona en específico. La biopsia por fusión se realiza por vía transperineal utilizando una plantilla de orientación; es decir, las agujas no se insertan por el recto, sino a través del periné, que es el espacio que existe entre el ano y el escroto. 

Se toman varias muestras de la zona anormal, y también se toman varias muestras de las áreas con apariencia normal, para asegurar que no haya otro cáncer oculto. Por lo general, se toman entre 10 y 24 muestras individuales durante el procedimiento, y se envían a un laboratorio para su análisis por el patólogo.

Después de que se toman las muestras de la biopsia, se extrae la sonda y se despierta al paciente de la anestesia. El paciente permanece en observación unas horas, tras las cuales puede ser dado de alta.

El procedimiento total de la biopsia tarda 45 – 60 minutos.

Análisis de las muestras

Un patólogo examina los especímenes de tejido extraídos y realiza un diagnóstico final. Los resultados generalmente están disponibles para su médico a los pocos días después del procedimiento. El tiempo que tarda puede variar en función de la complejidad del examen, el tiempo de preparación de los especímenes, la necesidad de una segunda opinión y otros factores.

¿Qué puede pasar después de una biopsia de la próstata?

• Algunos pacientes experimentan una pequeña cantidad de sangrado del recto o del perineo inmediatamente después del procedimiento de la biopsia. Si esto ocurre, se puede detener con una suave presión.
• Podría sentir dolor y molestias en el área de la próstata durante unos días después de la biopsia, especialmente cuando esté sentado.
• Es común la presencia de sangre en las heces, el semen y en la orina durante los días siguientes. Estas incidencias remiten espontáneamente en días o semanas, y no debe de preocupar al paciente. Forzar la hidratación es una buena medida para disminuir el sangrado.
• Las infecciones son muy raras. El antibiótico profiláctico que se prescribe antes de la biopsia reduce mucho las probabilidades de que haya una infección, pero si ocurre, el paciente requiere generalmente de ingreso hospitalario y antibioterapia endovenosa. Los síntomas que sugieren una infección son: fiebre, escalofríos, malestar general, imposibilidad para orinar u orina por goteo, dolor intenso al orinar y dolor perineal.
• La retención urinaria (incapacidad temporal para eliminar la orina) es rara. Si ocurre, el paciente necesitará la colocación de un catéter de drenaje (sonda vesical o talla suprapúbica) hasta que se resuelva la inflamación prostática.

Beneficios de la biopsia de próstata

• Las biopsias de próstata convencionales y por fusión de imágenes ayudan a diagnosticar con precisión anormalidades en la próstata y a acelerar el inicio de un tratamiento adecuado.
• Las biopsias ayudan a distinguir entre el cáncer y la HBP.
• La toma de imágenes por ultrasonido y por RMN no depende de la radiación ionizante.
• El tiempo de recuperación para ambos procedimientos es breve y los pacientes pueden retomar pronto sus actividades habituales.
• Las imágenes de RM de la próstata son más claras y detalladas que las que se obtienen con otros métodos de diagnóstico por imágenes, lo que las convierte en una herramienta valiosa en el diagnóstico precoz y en la evaluación del grado de extensión de los tumores.

Limitaciones de la biopsia de próstata

La biopsia solamente puede mostrar si hay o no cáncer en las muestras tomadas, por lo que es posible que no se detecte el cáncer que se encuentra en áreas de las que no se tomaron muestras.

Para la biopsia dirigida por RMN, se garantizan imágenes de alta calidad sólo si usted es capaz de permanecer completamente inmóvil mientras se graban las imágenes. Si se siente ansioso, confundido o con mucho dolor, le será muy difícil permanecer quieto durante el diagnóstico por imágenes, y las imágenes resultantes podrían no ser de suficiente calidad como para servir de herramienta de diagnóstico.

Del mismo modo, la presencia de un implante u otro objeto metálico a veces hace que sea difícil obtener imágenes de RMN claras. Una persona de talla muy grande podría no caber en la abertura de ciertos tipos de máquinas de RMN.

Las imágenes por RMN no siempre pueden distinguir entre tejido con cáncer y la inflamación o la presencia de productos sanguíneos dentro de la próstata que, en algunas ocasiones, se presentan en relación con una biopsia de la próstata realizada previamente. Para evitar la confusión entre ambos, la toma de imágenes por RMN de la próstata debería realizarse entre las seis a ocho semanas después de una biopsia de la próstata.

Hematuria

La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina. Es un signo muy frecuente en la consulta diaria que acompaña a la mayoría de los procesos o síndromes nefrourológicos, aunque su origen también se puede deber a otras causas. En la hematuria, la orina tiene un aspecto rojizo, morado, amarronado, negruzco o incluso verde claro. 

La hematuria microscópica se define como la presencia de más de 2-3 hematíes por campo, en ausencia de otras anomalías. Suele ser un hallazgo casual en un examen de orina en una revisión estándar. La hematuria macroscópica se identifica mediante la observación directa de la orina, pidiéndole al paciente que orine en un frasco.

Siempre debe estudiarse una hematuria ya que su importancia no depende de su intensidad, sino de la causa que la motiva.

Etiología

Las causas más comunes de la hematuria son:

• Infecciones de las vías urinarias. Se producen cuando ingresan bacterias en el cuerpo a través de la uretra y se multiplican en la vejiga. Algunos de los síntomas son: necesidad constante de orinar, dolor y ardor al orinar, y orina con olor muy intenso. En algunos casos, especialmente en los adultos mayores, el único signo de la enfermedad puede ser la sangre microscópica en la orina.
• Infecciones renales (pielonefritis). Pueden presentarse cuando ingresan bacterias en los riñones desde el torrente sanguíneo o a través de los uréteres. Los signos y síntomas suelen ser similares a los de las infecciones de vejiga, aunque es más probable que las infecciones de riñón causen fiebre y dolor en el costado.
• Cálculo en la vejiga o en el riñón. A veces, los minerales presentes en la orina concentrada forman cristales en las paredes de los riñones o de la vejiga. Con el tiempo, los cristales se pueden transformar en piedras pequeñas y duras, que se llaman “cálculos”. Por lo general, estos cálculos no causan dolor, de modo que probablemente no se note su presencia hasta que produzcan un bloqueo o pasen por las vías urinarias. Es entonces cuando los síntomas se vuelven inconfundibles: los cálculos ureterales, en particular, causan un fuerte dolor cólico. Los cálculos en los riñones o en la vejiga también pueden provocar sangrado visible o microscópico. 
• Trastornos metabólicos de excreción de cristales. Una de las causas más frecuentes de microhematuria es la hiperuricosuria (excreción de ácido úrico > 750 mg/dl en mujeres y 800 mg/dl en varones) y la hipercalciuria (excreción de calcio > 400 mg/kg/día). En estos pacientes se suele encontrar a menudo historia familiar o personal de litiasis renal. 
• Hiperplasia benigna de la próstata. La glándula prostática, que se encuentra debajo de la vejiga y rodea la parte superior de la uretra, suele agrandarse a medida que los hombres se acercan a la mediana edad. Entonces, comprime la uretra, por lo cual se bloquea parcialmente el flujo de orina. Algunos de los signos y síntomas del agrandamiento de la próstata son dificultad para orinar, necesidad urgente o constante de orinar y sangre visible o microscópica en la orina. La infección de próstata (prostatitis) puede provocar los mismos signos y síntomas.
• Enfermedad renal. El sangrado urinario microscópico es un síntoma frecuente de la glomerulonefritis, una inflamación del sistema de filtración de los riñones. La glomerulonefritis puede ser parte de una enfermedad generalizada, como la diabetes, o puede presentarse por sí misma. Las infecciones virales o estreptocócicas, las enfermedades de los vasos sanguíneos (vasculitis) y los problemas inmunológicos, como la nefropatía por inmunoglobulina A, que afecta los pequeños capilares que filtran la sangre en los riñones (glomérulos), pueden desencadenar la glomerulonefritis.
• Cáncer. El sangrado visible en la orina puede ser un signo de cáncer de riñón, vías urinarias superiores, vejiga, uretra o próstata. Sobre todo en el caso de un cáncer de vejiga, la hematuria macroscópica es el principal síntoma diagnóstico.
• Trastornos hereditarios. La anemia de células falciformes, un defecto hereditario en la hemoglobina de los glóbulos rojos, provoca sangre en la orina, en forma de hematuria visible y microscópica. Otra posible causa es el síndrome de Alport, que afecta las membranas de filtración en los glomérulos de los riñones. 
• Trauma renal. Un golpe u otra lesión en los riñones por un accidente o por practicar un deporte de contacto puede provocar sangre visible en la orina. 
• Medicamentos. Los anticoagulantes, antiagregantes, algunos antibióticos y agentes quimioterapéuticos (como la ciclofosfamida) se asocian a hematuria. 
• Ejercicios extenuantes. En raras ocasiones, hacer ejercicios extenuantes provoca hematuria macroscópica, cuya causa se desconoce. Esto puede relacionarse con un traumatismo en la vejiga, la deshidratación o la descomposición de glóbulos rojos, que pueden deberse al ejercicio aeróbico continuo. Por lo general, las personas que corren son las más afectadas, aunque cualquiera puede sufrir sangrado urinario visible después de un entrenamiento intenso. 

Causas más frecuentes por edades

• En el lactante: secundaria a cuadros de deshidratación como diarreas, fiebre alta, sudoración profusa, etcétera.
• Edad media. La litiasis urinaria es la causa más frecuente. En la mujer, en este período, la cistitis aguda es la afección más frecuente. 
• Adultos (> 50 años). La causa más frecuente de hematuria es el tumor vesical, seguida de lejos de la hiperplasia benigna de próstata en el varón.

Diagnóstico

• La historia clínica es fundamental. Hay que indagar si la hematuria es total, inicial o terminal; si ha aparecido de forma súbita, lenta, única, iterativa, con o sin coágulos; si va con otros signos o síntomas (trastornos miccionales, litiasis, etc.). Se debe valorar los antecedentes familiares, fisiológicos, personales y patológicos del paciente, preguntando por enfermedades hereditarias o familiares, descartando también hepatopatías, coagulopatías o metabolopatías.
• El examen físico nos revelará si hay dolor en las fosas renales o en la pelvis (sugestivo de litiasis ureterales), presencia de petequias / equimosis (sugestivo de discrasias sanguíneas), masas pélvicas o abdominales (que pueden ser tumores). El examen genital es esencial, tanto en hombres como en mujeres. El tacto rectal en hombres asiste en la evaluación de la próstata.
• Examen de sedimento urinario con microscopio óptico. Es muy específico. Los valores considerados normales son 2-3 leucocitos por campo, 1-2 hematíes y escasos cilindros hialinos. La presencia de cilindros anormales (hemáticos y granulosos), proteinuria o hematíes dismórficos indicaría la existencia de una glomerulonefritis. La eosinofilia en orina (más del 5% de leucocitos de la orina) indica la existencia de una nefropatía tubulointersticial. La piuria y la bacteriuria son signos de infección de las vías urinarias. La hematuria y la piuria sin bacteriuria demostrable indican la posibilidad de una tuberculosis renal.
• Analítica de función renal, hematimetría y coagulación. Son exámenes generales indispensables.
• Citologías urinarias. Ayudan a identificar células sospechosas de neoplasia en la orina. Es un método poco sensible, pero muy específico.
• Examen radiológico. En un principio el estudio se iniciará con una radiografía simple del aparato urinario y una ecografía abdominal completa, y en una fase posterior se completará según se requiera con un TAC y una RMN. Otros estudios radiológicos pueden solicitarse, dependiendo del caso.
• Cistoscopia / ureteroscopia. Son estudios invasivos para explorar la vejiga y las vías superiores de forma endoscópica, que pueden solicitarse según las sospechas diagnósticas.
• Biopsia vesical / biopsia renal. Se indican cuando se requiere un diagnóstico confirmatorio. Pueden ser, además, terapéuticas, si se extirpa toda la lesión causante de la hematuria. Se requiere un análisis anatomopatológico del material extraído.

Tratamiento

Dependerá de la causa, e incluye desde la simple observación hasta la cirugía.

• CIRCUNCISIÓN
• FRENULOPLASTIA
• VASECTOMÍA
• VASOVASOSTOMÍA
• EXÉRESIS DE QUISTES ESCROTALES
• ORQUIDOPEXIA
• VARICOCELECTOMÍA
• HIDROCELECTOMÍA
• EPIDIDIMECTOMÍA
• BIOPSIA PROSTÁTICA POR FUSIÓN DE IMÁGENES

• ECOGRAFÍA RENO-VÉSICO-PROSTÁTICA.
• ECOGRAFÍA RENOVESICAL.
• FLUJOMETRÍA.
• ESTUDIO URODINÁMICO
• BIOPSIA DE PRÓSTATA POR FUSIÓN DE IMÁGENES.
• BIOPSIA DE PRÓSTATA ROBÓTICA.