• HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA.
• SÍNDROME DE LA UNIÓN PIELOURETERAL.
• ESTENOSIS URETERAL.
• ESTENOSIS URETRAL.
• LÁSER EN UROLOGÍA.

Síndrome de la unión pieloureteral

La obstrucción de la unión pieloureteral (UPU) es la causa más frecuente de hidronefrosis (dilatación del sistema urinario) en la infancia. Afecta a 1 de cada 1.500 embarazos. Se produce como consecuencia de la estrechez de la unión entre la pelvis renal y el uréter. La obstrucción de la UPU origina una restricción al flujo urinario desde la pelvis a la porción proximal del uréter y, como consecuencia, se produce un incremento retrógrado de la presión en la pelvis renal. Este incremento de presión provoca daño a la masa funcional del riñón, pudiendo llegar a la anulación funcional del riñón. 

El diagnóstico de esta patología ha variado mucho en los últimos años, detectandose en estadíos tempranos, incluso antes del nacimiento. Esto es debido a la realización de ecografías de control en todas las mujeres embarazadas. 

Es más común en varones que en mujeres con una relación 3-4/1, afecta con mayor frecuencia al riñón izquierdo (hasta un 60%) y en el 20-40% de los casos ocurre en ambos riñones.

Síntomas

Antes de la utilización de la ecografía prenatal, las formas de presentación más frecuentes eran el dolor abdominal acompañado en ocasiones de vómitos, la infección urinaria y la hematuria macroscópica espontánea o tras un traumatismo banal. Otros síntomas eran la masa abdominal y molestias gastrointestinales difusas. Aunque más infrecuente, en algunos casos la hidronefrosis obstructiva era un hallazgo ecográfico casual. A pesar del diagnóstico prenatal, todavía se diagnostican niños con hidronefrosis sintomáticas en edades más tardías. En estos casos, el retraso en el diagnóstico puede conllevar un daño severo en el parénquima renal, que en ocasiones es irreversible. Con todo, se describen pacientes diagnosticados en la infancia tardía, incluso en la edad adulta, en los que la función del riñón está conservada.

Etiología

La estenosis congénita de la UPU es, generalmente, secundaria a malformaciones congénitas que determinan alteraciones en la cantidad y orientación de las capas musculares ureterales e impiden la conducción de la onda peristáltica del sistema excretor.

La obstrucción de la UPU tardía suele ser secundaria a compresión extrínseca del uréter. La causa más frecuente es la existencia de vasos polares aberrantes. Estos vasos aberrantes suelen ser ramas de la arteria renal o incluso de la aorta, variantes de la anatomía vascular renal y que normalmente irrigan el polo inferior del riñón. Con menos frecuencia, la compresión es originada por angulaciones del uréter, fibrosis retroperitoneal o bridas ocasionadas en cirugías anteriores. En estos casos, la hidronefrosis no está presente al nacimiento y es necesario el acúmulo de determinada cantidad de orina en la pelvis renal para detener el flujo de orina, de tal manera que el incremento de presión sólo se pone de manifiesto de forma intermitente.

Diagnóstico

El diagnóstico primario se hace generalmente por medio de una ecografía casual, porque muchos casos congénitos son totalmente asintomáticos. Luego se completará con pruebas funcionales, como el TAC-urografía o la urografía intravenosa, y, sobre todo, el renograma diurético. El renograma permite valorar el grado de obstrucción ante una dilatación de la vía urinaria, aportando además información sobre la función de cada riñón por separado.

Tratamiento

Muchos casos de síndrome de la UPU no requieren más que seguimiento estrecho, con pruebas de imagen funcionales periódicas y análisis de función renal. Estos son los casos asintomáticos y aquellos en los que el renograma no demuestra una alteración significativa de la función excretora del riñón afectado.

Ante la presencia de obstrucción significativa o la asociación de clínica de infección o dolor abdominal se procederá a su solución mediante cirugía. La técnica más utilizada es la “pieloplastia”, consistente en la extirpación de la unión pieloureteral afecta y la anastomosis (unión) de la pelvis al uréter, dejando normalmente un catéter que se retirara en el postoperatorio. Se puede efectuar mediante cirugía abierta, laparoscópica o robótica, según edad del paciente y disponibilidad del centro, con resultados muy similares (buenos resultados en más del 90% de los casos).

Otras opciones que se pueden utilizar son las dilataciones mediante balón o el corte dentro de la unión pieloureteral por vía endoscópica (eléctrico / láser). Sus resultados son buenos, aunque algo menores que en la pieloplastia, siendo más recomendadas en casos de reestenosis.

Estenosis ureteral

Los uréteres son los conductos que llevan la orina desde los riñones hasta la vejiga. En el uréter, puede formarse tejido cicatricial después de un accidente o una cirugía. También puede formarse debido a un problema de salud, como la endometriosis o el cáncer. Ese tejido cicatricial hace que el uréter se estreche. Esta afección se conoce como estenosis. La orina no puede pasar por el uréter adecuadamente y se acumula en el riñón, lo que puede resultar doloroso. También puede producir infección de las vías urinarias y los riñones o daños en los riñones. 

Etiología

Los diferentes procesos que pueden originar la formación de una estenosis ureteral están asociados generalmente con disminución del flujo sanguíneo del uréter afecto, traumatismos en intervenciones previas, fibrosis periuretral o neoplasias. La radioterapia aplicada en la pelvis o en el abdomen, utilizada para tratar tumores de otros órganos, puede ser una de sus causas.

La estenosis ureteral puede ser producida por procesos benignos como: litiasis, fibrosis (aneurisma aórtico, endometriosis), infecciones (tuberculosis, esquistosomiasis), lesiones iatrogénicas (cirugía abierta, instrumentación endoscópica) o neoformaciones benignas del uréter. Existen procesos malignos capaces de originar una estenosis ureteral: neoformaciones malignas de la pared ureteral, tumores metastásicos de cérvix, ovario, colon-recto, próstata, etc.

Síntomas

El síntoma más común de la estenosis ureteral es el cólico renal, casi idéntico al que se experimenta cuando se tiene un cálculo dentro del uréter. 

Además, es común que los pacientes con este tipo de patología tengan más infecciones urinarias del tracto superior (pielonefritis). 

La insuficiencia renal es una consecuencia de las estenosis graves y evolucionadas, ya que la obstrucción crónica a la excreción fisiológica de la orina del riñón afectado hace que este se anule. Si el otro riñón no puede suplir las necesidades corporales de filtración de líquidos y electrolitos, la insuficiencia renal se establecerá. 

Diagnóstico

La historia clínica (antecedentes de instrumentalización urinaria previa, cólicos nefríticos, cirugía pélvica o abdominal, radioterapia, tumores, etc.) es fundamental para sospechar la estenosis ureteral. Además, se utilizan recursos complementarios diversos: 

• Pruebas de imagen. Como la ecografía, la tomografía, la urografía intravenosa, la pielografía retrógrada o anterógrada y la gammagrafía renal.
• Análisis sanguíneos y de orina. Permiten detectar insuficiencia renal e infecciones asociadas.

Tratamiento

El tratamiento es multimodal, y casi siempre requiere alguna intervención mínimamente invasiva o invasiva. 

Derivación urinaria. Es generalmente el primer acto terapéutico. Se coloca un catéter JJ o un catéter de nefrostomía, cuya función será recuperar y/o mantener la función de esa unidad renal. Además, en caso de infecciones del tracto superior, como las pielonefritis obstructivas o las sepsis urinarias, constituye una terapia de emergencia muy eficaz.

Tratamiento endoscópico. 

• Balones de dilatación ureteral, cuyo éxito terapéutico se aproxima al 60% en estenosis de 1 cm o menores. Existen varios tipos: de corte, diatérmicos y controlados por barómetro. 
• Colocación de endoprótesis ureterales (stents), más efectivos en las estenosis de origen maligno (cánceres), con éxitos que se acercan al 80% al año de la colocación. Pueden migrar en un 3% de los casos, y producir perforaciones del uréter en un 1%.
• Colocación de catéteres ureterales metálicos. Son efectivos en un 60% de las estenosis no malignas, con menos tasa de éxito en las malignas y provocadas por radioterapia. 
• Ureterotomía endoscópica con láser Holmium. Tiene un éxito del 60% a los 2 años de seguimiento. La tasa de complicaciones es baja, en torno a un 5%.

Cirugía

La ureteroplastia es una cirugía que se realiza para solucionar la estenosis.

La cirugía puede realizarse por laparoscopia, cirugía robótica o puede realizarse a través de cirugía abierta. 

La ureteroplastia puede realizarse mediante el reimplante ureteral, colgajos mucosos de vejiga, injertos de mucosa bucal o a través de interposición de segmentos vascularizados de intestino delgado. Estas técnicas se elegirán dependiendo de la extensión y localización de la estenosis.

Estenosis uretral

La estenosis uretral es una cicatriz que estrecha algún punto del conducto uretral, restringiendo el flujo de la orina desde la vejiga hasta el exterior. Puede general una variedad de problemas urológicos, incluyendo la infección o la retención urinaria.

Sintomatología

Los signos y los síntomas de la estenosis uretral incluyen los siguientes:

• Disminución del flujo de orina
• Vaciamiento incompleto de la vejiga
• Orina gota a gota
• Dificultad, esfuerzo o dolor al orinar
• Aumento de la necesidad de orinar o micción más frecuente
• Infección de las vías urinarias

Etiología

Las cicatrices que pueden reducir la uretra se pueden deber a lo siguiente:

• Iatrogénicas, tras instrumentalización médica, desde un sondaje a una cirugía transuretral.
• El uso intermitente o a largo plazo de un tubo que se introduce a través de la uretra para drenar la vejiga (catéter).
• Un traumatismo o una lesión en la uretra o la pelvis.
• Una próstata agrandada o una cirugía anterior para extirpar o reducir una glándula prostática agrandada.
• Cáncer de la uretra o la próstata.
• Infecciones transmitidas sexualmente.
• Radioterapia.

La estrechez uretral es más común en los hombres que en las mujeres. Con frecuencia se desconoce la causa.

Diagnóstico

El interrogatorio clínico es mandatorio. Se pregunta acerca de los síntomas urinarios y de cómo afectan la calidad de vida del paciente. Además, se indaga sobre sus antecedentes quirúrgicos o de instrumentalización urinaria, infecciones de transmisión sexual, etc.

Las pruebas complementarias que se solicitan son:

• Análisis de orina: busca los signos de infección, sangre o cáncer en la orina
• Flujometría: mide la fuerza y la cantidad del flujo de orina
• Ecografía pélvica: busca la presencia de orina en la vejiga luego de haber orinado
• Uretrografía retrógrada: utiliza rayos X para buscar un problema estructural o una lesión en la uretra, además de analizar la extensión y la ubicación de la estenosis uretral
• Cistoscopia: examina la uretra y la vejiga con un dispositivo fino con forma de tubo que tiene un lente (cistoscopio) para observar estos órganos

Tratamiento

El tratamiento dependerá de cada caso. Las opciones de tratamiento disponibles son:

• Cateterismo. El primer paso más frecuente para tratar la obstrucción de orina es insertar un tubo pequeño (catéter) en la vejiga para drenarla. 
• Dilatación. El médico inserta una cánula pequeña a través de la uretra que va hacia la vejiga. Se pasan dilatadores cada vez más grandes sobre la cánula para aumentar gradualmente el tamaño de la abertura de la uretra. Este procedimiento ambulatorio puede ser una opción para las estenosis uretrales recurrentes.
• Uretroplastia. Es un procedimiento que implica la extracción quirúrgica de las partes estrechas de la uretra o el ensanchamiento de esta. Además, el procedimiento podría suponer la reconstrucción de los tejidos circundantes. En las estenosis cortas es posible resecar la parte dañada de la uretra y unir los cabos con puntos (uretroplastia término-terminal). En las estenosis más largas, se pueden utilizar tejidos de otras zonas del cuerpo, como la piel o la mucosa bucal, para hacer injertos durante la reconstrucción (uretroplastia con injerto). 
• Uretrotomía endoscópica. Para este procedimiento, el médico inserta un dispositivo óptico delgado (cistoscopio) en la uretra, después inserta instrumentos a través del cistoscopio para seccionar la estenosis o vaporizarla con láser. Este procedimiento quirúrgico tiene una recuperación más rápida, deja cicatrices mínimas y presenta menos riesgo de que haya una infección, aunque existe la posibilidad de recurrencia.
• Stent implantado o catéter permanente. En determinados casos se puede optar por un tubo artificial permanente (stent) para mantener abierta la uretra o un catéter permanente para drenar la vejiga. Sin embargo, estos procedimientos tienen varias desventajas, como el riesgo de que se produzca una irritación de la vejiga, molestias e infecciones de las vías urinarias. Además, es necesario que se controlen de cerca. Generalmente, los stents uretrales son una medida de última instancia y no se suelen usar.

Láser en Urología

Láser significa “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”. 

Es una tecnología utilizada cada vez más en los procedimientos endourológicos mínimamente invasivos, mejorando el arsenal terapéutico del urólogo en una gran cantidad de patologías. 

El sistema LÁSER posee ciertas ventajas con respecto a otros sistemas de corte de tejidos, como son: la transmisión de grandes cantidades de energía a través de fibras flexibles, alta seguridad y eficiencia, debido al riesgo bajo de lesión de estructuras adyacentes, selectividad por tejidos específicos de acuerdo a la longitud de onda y un amplio margen de acción, debido a la capacidad de regular tanto la cantidad de emisión de energía transmitida, así como su frecuencia. 

Existen diferentes tipos de láser en función de su longitud de onda, su frecuencia  y su penetración en el tejido. Los más utilizados en urología son el láser Holmium, el láser Tulio y el láser Verde.

Láser Holmium

Es un láser con una longitud de onda de 2.140 nm y una penetrabilidad mínima en el tejido de 0.4 mm y es absorbido por el agua. Permite la realización de diferentes técnicas mínimamente invasivas. Esto le convierte en la actualidad en el tipo de láser más versátil e importante en Urología.

• Hiperplasia benigna de próstata. Gracias a un mecanismo fototérmico de contacto permite la enucleación de la próstata (enucleación prostática con láser Holmium), evitando la clásica adenomectomía (cirugía abierta). Permite una importante reducción del tiempo de estancia hospitalaria, de pérdida de sangre y de tiempo de sonda vesical.
• Estenosis ureteral/uretral. Es útil en la cirugía de la estrechez del uréter, unión pieloureteral y uretra. Este láser permite seccionar el callo fibroso y ampliar la luz del conducto tratado. Se deja un catéter que tutorice el conducto durante unos días o semanas.
• Litiasis urinaria. Permite eliminar las piedras en riñón y uréter, vaporizándolas o fragmentándolas. El láser Holmium se utiliza como coadyuvante en la ureteroscopia, cirugía renal percutánea y en la cistolitotricia endoscópica. El Holmium se aplica a diferentes frecuencias, según el tipo de efecto que queramos aplicar sobre el cálculo urinario. En caso de querer vaporizar o fragmentar en trozos milimétricos utilizaremos alta frecuencia a baja energía. Si pretendemos fragmentar en trozos más grandes utilizaremos baja frecuencia y alta energía.
• Tratamiento de tumores de la vía urinaria. Se pueden tratar los tumores vesicales y del tracto urinario superior, mediante vaporización. Es fundamentalmente indicado en tumores superficiales y de pequeño tamaño. 

Láser Verde (Greenlight XPS 180 W)

Es un láser con una longitud de onda de 532 nm y una penetrabilidad de 0.8 mm. Es mínimamente absorbido por el agua y mucho más por la hemoglobina. Su aplicación fundamental es el tratamiento mínimamente invasivo de la hiperplasia prostática benigna. La técnica de tratamiento de esta afección puede ser fundamentalmente de dos tipos.

• Vaporización prostática. Indicada fundamentalmente en próstata de pequeño y mediano tamaño, por debajo de los 40cc. Consiste en la vaporización del tejido hasta dejar un buen canal para la micción. Ventajas: produce mínimo sangrado, estancia hospitalaria muy corta y necesidad de sondaje vesical de 24 h. Los resultados son similares a los de la resección de próstata, pero con una mejor recuperación. Pueden hacerse técnicas mixtas de vaporización anatómica y vapo-enucleación.
• Enucleación prostática. Indicada en próstatas de moderado y gran tamaño. Consiste en la reproducción endoscópica de la clásica adenomectomía abierta. Permite la enucleación completa del adenoma y su posterior morcelación dentro de la vejiga. De manera similar a la adenomectomía, con resultados equiparables, pero con innumerables ventajas.  Reduce el tiempo de estancia hospitalaria y de sondaje vesical, el dolor postoperatorio y el sangrado. Asimismo, la recuperación y vuelta a su actividad habitual es mucho más precoz que con la cirugía abierta. Esta técnica también puede ser realizada con el láser Holmium, que ha ido desplazando poco a poco al láser verde debido a su gran versatilidad, y actualmente es la técnica de elección para la enucleación prostática.

Láser Tulio

Tiene una longitud de onda variable entre 1.75 y 2.22 µm, y se aplica fundamentalmente en la hiperplasia de próstata. Las técnicas son similares al láser verde y al Holmium y en los últimos tiempos también se aplica para el tratamiento de la litiasis. Su uso está mucho menos generalizado que el de los anteriores láseres comentados.

En Uros Associats empleamos la tecnología láser en todos los procedimientos endourológicos en los que pueda utilizarse, ya que entendemos que representa el sistema idóneo para el tratamiento mínimamente invasivo y efectivo de una amplia variedad de patologías. Seleccionamos cada tipo de láser en función de las características de cada paciente y de cada patología, dado que podemos disponer de todos ellos. Contamos con especialistas expertos en la aplicación de la tecnología láser en urología, tanto en el tratamiento de la litiasis, enucleación y vaporización prostática, como en el manejo conservador de los tumores de vías urinarias.

• ENUCLEACIÓN PROSTÁTICA CON LÁSER HOLMIUM.
• RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA.
• FOTOVAPORIZACIÓN PROSTÁTICA.
• HOLEP.
• URETROTOMÍA INTERNA O ENDOSCÓPICA.
• URETROPLASTIA TERMINO-TERMINAL.
• URETROPLASTIA CON MUCOSA ORAL.
• PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA.
• PIELOPLASTIA ROBÓTICA.
• REIMPLANTE URETERAL LAPAROSCÓPICO.
• REIMPLANTE URETERAL ROBÓTICO.