• HIPERPLÀSIA BENIGNA DE PRÒSTATA.
• SÍNDROME DE LA UNIÓ PIELOURETERAL.
• ESTENOSI URETERAL.
• ESTENOSI URETRAL.
• LÀSER EN UROLOGIA.

Síndrome de la unió pelloureteral

L’obstrucció de la unió pelloureteral (UPU) és la causa més freqüent d’hidronefrosi (dilatació del sistema urinari) en la infància. Afecta 1 de cada 1.500 embarassos. Es produeix com a conseqüència de l’ estretor de la unió entre la pelvis renal i l’ urèter. L’ obstrucció de la UPU origina una restricció al flux urinari des de la pelvis a la porció proximal de l’ urèter i, com a conseqüència, es produeix un increment retrògrad de la pressió en la pelvis renal. Aquest increment de pressió provoca dany a la massa funcional del ronyó, podent arribar a l’anul·lació funcional del ronyó.

El diagnòstic d’aquesta patologia ha variat molt en els últims anys, detectant-se en estadis primerencs, fins i tot abans del naixement. Això és degut a la realització d’ ecografies de control en totes les dones embarassades.

És més comú en varons que en dones amb una relació 3-4/1, afecta amb més freqüència el ronyó esquerre (fins a un 60%) i en el 20-40% dels casos passa en tots dos ronyons.

Símptomes

Abans de la utilització de l’ecografia prenatal, les formes de presentació més freqüents eren el dolor abdominal acompanyat en ocasions de vòmits, la infecció urinària i l’hematuria macroscòpica espontània o després d’un traumatisme banal. Altres símptomes eren la massa abdominal i molèsties gastrointestinals difuses. Tot i que més infreqüent, en alguns casos la hidronefrosi obstructiva era una troballa ecogràfica casual. Tot i el diagnòstic prenatal, encara es diagnostiquen nens amb hidronefrosi simptomàtiques en edats més tardanes. En aquests casos, el retard en el diagnòstic pot comportar un dany sever en el parènquima renal, que en ocasions és irreversible. Amb tot, es descriuen pacients diagnosticats en la infància tardana, fins i tot en l’edat adulta, en què la funció del ronyó està conservada.

Etiologia

L’ estenosi congènita de la UPU és, generalment, secundària a malformacions congènites que determinen alteracions en la quantitat i orientació de les capes musculars ureterals i impedeixen la conducció de l’ ona peristàltica del sistema excretor.

L’obstrucció de la UPU tardana sol ser secundària a compressió extrínseca de l’urèter. La causa més freqüent és l’ existència de vasos polars aberrants. Aquests vasos aberrants solen ser branques de l’artèria renal o fins i tot de l’aorta, variants de l’anatomia vascular renal i que normalment irriguen el pol inferior del ronyó. Amb menys freqüència, la compressió és originada per angulacions de l’ urèter, fibrosi retroperitoneal o brides ocasionades en cirurgia anteriors. En aquests casos, la hidronefrosi no és present al naixement i és necessari l’ acúmul de determinada quantitat d’ orina a la pelvis renal per aturar el flux d’ orina, de tal manera que l’ increment de pressió només es posa de manifest de forma intermitent.

Diagnòstic

El diagnòstic primari es fa generalment per mitjà d’ una ecografia casual, perquè molts casos congènits són totalment asimptomàtics. Després es completarà amb proves funcionals, com el TAC-urografia o la urografia intravenosa, i, sobretot, el renograma diurètic. El renograma permet valorar el grau d’ obstrucció davant d’ una dilatació de la via urinària, aportant a més informació sobre la funció de cada ronyó per separat.

Tractament

Molts casos de síndrome de la UPU no requereixen més que seguiment estret, amb proves d’imatge funcionals periòdiques i anàlisi de funció renal. Aquests són els casos asimptomàtics i aquells en què el renograma no demostra una alteració significativa de la funció excretora del ronyó afectat.

Davant la presència d’ obstrucció significativa o l’ associació de clínica d’ infecció o dolor abdominal es procedirà a la seva solució mitjançant cirurgia. La tècnica més utilitzada és la “pieloplàstia”, consistent en l’extirpació de la unió pelloureteral i l’anastomosi (unió) de la pelvis a l’urèter, deixant normalment un catèter que es retirés al postoperatori. Es pot efectuar mitjançant cirurgia oberta, laparoscòpica o robòtica, segons edat del pacient i disponibilitat del centre, amb resultats molt similars (bons resultats en més del 90% dels casos).

Altres opcions que es poden utilitzar són les dilatacions mitjançant pilota o el tall dins de la unió pelloureteral per via endoscòpica (elèctric / làser). Els seus resultats són bons, tot i que una mica menors que en la pell, sent més recomanades en casos de reestenosi.

Estenosi ureteral

Els urèters són els conductes que porten l’orina des dels ronyons fins a la bufeta. A l’ urèter, es pot formar teixit cicatricial després d’ un accident o una cirurgia. També es pot formar a causa d’un problema de salut, com l’endometriosi o el càncer. Aquest teixit cicatricial fa que l’urèter s’estrenyi. Aquesta afecció es coneix com a estenosi. L’orina no pot passar per l’urèter adequadament i s’acumula al ronyó, cosa que pot resultar dolorosa. També pot produir infecció de les vies urinàries i els ronyons o danys als ronyons.

Etiologia

Els diferents processos que poden originar la formació d’ una estenosi ureteral estan associats generalment amb
disminució del flux sanguini de l’ urèter afecte, traumatismes en intervencions prèvies, fibrosi periuretral o neoplàsies.
La
radioteràpia
aplicada a la pelvis o a l’ abdomen, utilitzada per tractar tumors d’ altres òrgans, pot ser una de les seves causes.

L’ estenosi ureteral pot ser produïda per processos benignes com:
litiasi, fibrosi (aneurisma aòrtic, endometriosi), infeccions (tuberculosi, esquistosomiasi), lesions iatrogèniques (cirurgia oberta, instrumentació endoscòpica) o neoformacions benignes de l’urèter.
Existeixen processos malignes capaços d’ originar una estenosi ureteral:
neoformacions malignes de la paret ureteral, tumors metastàsics de cèrvix, ovari, còlon-recte, pròstata
, etc.

Símptomes

El símptoma més comú de l’estenosi ureteral és el còlic renal, gairebé idèntic al que s’experimenta quan es té un càlcul dins de l’urèter.

A més, és comú que els pacients amb aquest tipus de patologia tinguin més infeccions urinàries del tracte superior (peletonòfritis).

La insuficiència renal és una conseqüència de les estenosis greus i evolucionades, ja que l’obstrucció crònica a l’excreció fisiològica de l’orina del ronyó afectat fa que aquest s’anul·li. Si l’ altre ronyó no pot suplir les necessitats corporals de filtració de líquids i electrolits, la insuficiència renal s’ establirà.

Diagnòstic

La història clínica (antecedents d’instrumentalització urinària prèvia, còlics nefrítics, cirurgia pèlvica o abdominal, radioteràpia, tumors, etc.) és fonamental per sospitar l’estenosi ureteral. A més, s’ utilitzen recursos complementaris diversos:

• Proves d’ imatge. Com l’ecografia, la tomografia, la urografia intravenosa, la pellografia retrògrada o anterògrada i la gammagrafia renal.
• Anàlisis sanguínies i d’ orina. Permeten detectar insuficiència renal i infeccions associades.

Tractament

El tractament és multimodal, i gairebé sempre requereix alguna intervenció mínimament invasiva o invasiva.

Derivació urinària.
És generalment el primer acte terapèutic. Es col·loca un catèter JJ o un catèter de nefrostomia, la funció del qual serà recuperar i/o mantenir la funció d’aquesta unitat renal. A més, en cas d’ infeccions del tracte superior, com les pellonefritis obstructives o les sèpsies urinàries, constitueix una teràpia d’ emergència molt eficaç.

Tractament endoscòpic.

• Balons de dilatació ureteral, l’ èxit terapèutic del qual s’ aproxima al 60% en estenosi d’ 1 cm o menors. Existeixen diversos tipus: de tall, diatèrmics i controlats per baròmetre.
• Col·locació d’endopròtesis ureterals (stents), més efectius en les estenosis d’origen maligne (càncers), amb èxits que s’acosten al 80% a l’any de la col·locació. Poden migrar en un 3% dels casos, i produir perforacions de l’urèter en un 1%.
• Col·locació de catèters ureterals metàl·lics. Són efectius en un 60% de les estenosis no malignes, amb menys taxa d’èxit en les malignes i provocades per radioteràpia.
• Ureterotomia endoscòpica amb làser Holmium. Té un èxit del 60% als 2 anys de seguiment. La taxa de complicacions és baixa, al voltant d’un 5%.

Cirurgia

La ureteroplàstia és una cirurgia que es realitza per solucionar l’estenosi.

La cirurgia pot realitzar-se per laparoscòpia, cirurgia robòtica o pot realitzar-se a través de cirurgia oberta.

La ureteroplàstia pot realitzar-se mitjançant el reimplantament ureteral, penjalls mucosos de bufeta, empelts de mucosa bucal o a través d’ interposició de segments vascularitzats d’ intestí prim. Aquestes tècniques es triaran depenent de l’ extensió i localització de l’ estenosi.

Estenosi uretral

L’ estenosi uretral és una cicatriu que estreny algun punt del conducte uretral, restringint el flux de l’ orina des de la bufeta fins a l’ exterior. Pot general una varietat de problemes urològics, incloent-hi la infecció o la retenció urinària.

Simptomatologia

Els signes i els símptomes de l’ estenosi uretral inclouen els següents:

• Disminució del flux d’ orina
• Buidament incomplet de la bufeta
• Orina gota a gota
• Dificultat, esforç o dolor en orinar
• Augment de la necessitat d’ orinar o micció més freqüent
• Infecció de les vies urinàries

Etiologia

Les cicatrius que poden reduir la uretra es poden deure al següent:

• Iatrogèniques, després d’instrumentalització mèdica, des d’un sondatge a una cirurgia transuretral.
• L’ús intermitent o a llarg termini d’un tub que s’introdueix a través de la uretra per drenar la bufeta (catèter).
• Un traumatisme o una lesió a la uretra o la pelvis.
• Una pròstata engrandida o una cirurgia anterior per extirpar o reduir una glàndula prostàtica engrandida.
• Càncer de la uretra o la pròstata.
• Infeccions transmeses sexualment.
• Radioteràpia.

L’estretor uretral és més comuna en els homes que en les dones. Amb freqüència es desconeix la causa.

Diagnòstic

L’interrogatori clínic és mandatri. Es pregunta sobre els símptomes urinaris i de com afecten la qualitat de vida del pacient. A més, s’ indaga sobre els seus antecedents quirúrgics o d’ instrumentalització urinària, infeccions de transmissió sexual, etc.

Les proves complementàries que es demanen són:

• Anàlisi d’orina: busca els signes d’infecció, sang o càncer a l’orina
• Fluxmetria: mesura la força i la quantitat del flux d’ orina
• Ecografia pèlvica: busca la presència d’orina a la bufeta després d’haver orinat
• Uretrografia retrògrada: utilitza raigs X per buscar un problema estructural o una lesió a la uretra, a més d’analitzar l’extensió i la ubicació de l’estenosi uretral
• Cistoscòpia: examina la uretra i la bufeta amb un dispositiu fi amb forma de tub que té un lent (cistoscopi) per observar aquests òrgans

Tractament

El tractament dependrà de cada cas. Les opcions de tractament disponibles són:

• Cateterisme. El primer pas més freqüent per tractar l’obstrucció d’orina és inserir un tub petit (catèter) a la bufeta per drenar-la.
• Dilatació. El metge insereix una cànula petita a través de la uretra que va cap a la bufeta. Es passen dilatadors cada vegada més grans sobre la cànula per augmentar gradualment la mida de l’ obertura de la uretra. Aquest procediment ambulatori pot ser una opció per a les estenosis uretrals recurrents.
• Uretroplàstia. És un procediment que implica l’ extracció quirúrgica de les parts estretes de la uretra o l’ eixamplament d’ aquesta. A més, el procediment podria suposar la reconstrucció dels teixits circumdants. En les estenosis curtes és possible ressecar la part malmesa de la uretra i unir els caps amb punts (uretroplàstia terme-terminal). En les estenosis més llargues, es poden utilitzar teixits d’altres zones del cos, com la pell o la mucosa bucal, per fer empelts durant la reconstrucció (uretroplàstia amb empelt).
• Uretrotomia endoscòpica. Per a aquest procediment, el metge insereix un dispositiu òptic prim (cistoscopi) a la uretra, després insereix instruments a través del cistoscopi per seccionar l’estenosi o vaporitzar-la amb làser. Aquest procediment quirúrgic té una recuperació més ràpida, deixa cicatrius mínimes i presenta menys risc que hi hagi una infecció, tot i que hi ha la possibilitat de recurrència.
• Stent implantat o catèter permanent. En determinats casos es pot optar per un tub artificial permanent (stent) per mantenir oberta la uretra o un catèter permanent per drenar la bufeta. No obstant això, aquests procediments tenen diversos desavantatges, com el risc que es produeixi una irritació de la bufeta, molèsties i infeccions de les vies urinàries. A més, cal que es controlin de prop. Generalment, els stents uretrals són una mesura d’última instància i no se solen fer servir.

Làser en Urologia

Láser significa “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”.

És una tecnologia utilitzada cada vegada més en els procediments endourològics mínimament invasius, millorant l’arsenal terapèutic de l’uròleg en una gran quantitat de patologies.

El sistema LÀSER posseeix certs avantatges respecte a altres sistemes de tall de teixits, com són: la transmissió de grans quantitats d’ energia a través de fibres flexibles, alta seguretat i eficiència, a causa del risc baix de lesió d’ estructures adjacents, selectivitat per teixits específics d’ acord a la longitud d’ ona i un ampli marge d’ acció, a causa de la capacitat de regular tant la quantitat d’ emissió d’ energia transmesa, així com la seva freqüència.

Existeixen diferents tipus de làser en funció de la seva longitud d’ ona, la seva freqüència i la seva penetració en el teixit. Els més utilitzats en urologia són el làser Holmium, el làser Tulio i el làser Verd.

Làser Holmium

És un làser amb una longitud d’ ona de 2.140 nm i una penetrabilitat mínima en el teixit de 0.4 mm i és absorbit per l’ aigua. Permet la realització de diferents tècniques mínimament invasives. Això el converteix en l’actualitat en el tipus de làser més versàtil i important en Urologia.

• Hiperplàsia benigna de pròstata. Gràcies a un mecanisme fototèrmic de contacte permet l’enucleació de la pròstata (enucleació prostàtica amb làser Holmium), evitant la clàssica adenomectomia (cirurgia oberta). Permet una important reducció del temps d’ estada hospitalària, de pèrdua de sang i de temps de sonda vesical.
• Estenosi ureteral/uretral. És útil en la cirurgia de l’estretor de l’urèter, unió pelloureteral i uretra. Aquest làser permet seccionar el call fibrós i ampliar la llum del conducte tractat. Es deixa un catèter que tutorititzi el conducte durant uns dies o setmanes.
• Litiasi urinària. Permet eliminar les pedres en ronyó i urèter, vaporitzant-les o fragmentant-les. El làser Holmium s’utilitza com a coadjuvant a la ureteroscòpia, cirurgia renal percutània i a la cistolitotrícia endoscòpica. El Holmium s’aplica a diferents freqüències, segons el tipus d’efecte que vulguem aplicar sobre el càlcul urinari. En cas de voler vaporitzar o fragmentar en trossos mil·limètrics utilitzarem alta freqüència a baixa energia. Si pretenem fragmentar en trossos més grans utilitzarem baixa freqüència i alta energia.
• Tractament de tumors de la via urinària. Es poden tractar els tumors vesicals i del tracte urinari superior, mitjançant vaporització. És fonamentalment indicat en tumors superficials i de petita mida.

Làser Verd (Greenlight XPS 180 W)

És un làser amb una longitud d’ ona de 532 nm i una penetrabilitat de 0.8 mm. És mínimament absorbit per l’ aigua i molt més per l’ hemoglobina. La seva aplicació fonamental és el tractament mínimament invasiu de la
hiperplàsia prostàtica benigna.
La tècnica de tractament d’ aquesta afecció pot ser fonamentalment de dos tipus.

• Vaporització prostàtica. Indicada fonamentalment en pròstata de petita i mitjana mida, per sota dels 40cc. Consisteix en la vaporització del teixit fins a deixar un bon canal per a la micció. Avantatges: produeix mínim sagnat, estada hospitalària molt curta i necessitat de sondatge vesical de 24 h. Els resultats són similars als de la resecció de pròstata, però amb una millor recuperació. Es poden fer tècniques mixtes de vaporització anatòmica i vapo-enucleació.
• Enucleació prostàtica. Indicada en pròstates de moderat i gran mida. Consisteix en la reproducció endoscòpica de la clàssica adenomectomia oberta. Permet l’ enucleació completa de l’ adenoma i la seva posterior morcel·lació dins la bufeta. De manera similar a l’adenomia, amb resultats equiparables, però amb innombrables avantatges. Redueix el temps d’ estada hospitalària i de sondatge vesical, el dolor postoperatori i el sagnat. Així mateix, la recuperació i tornada a la seva activitat habitual és molt més precoç que amb la cirurgia oberta. Aquesta tècnica també pot ser realitzada amb el làser Holmium, que ha anat desplaçant a poc a poc el làser verd a causa de la seva gran versatilitat, i actualment és la tècnica d’ elecció per a l’ enucleació prostàtica.

Làser Tulio

Té una longitud d’ ona variable entre 1.75 i 2.22 μm, i s’ aplica fonamentalment en la hiperplàsia de pròstata. Les tècniques són similars al làser verd i al Holmium i en els últims temps també s’aplica per al tractament de la litiasi. El seu ús està molt menys generalitzat que el dels anteriors làsers comentats.

A Uros Associats emprem la tecnologia làser en tots els procediments endourològics en els quals es pugui utilitzar, ja que entenem que representa el sistema idoni per al tractament mínimament invasiu i efectiu d’ una àmplia varietat de patologies. Seleccionem cada tipus de làser en funció de les característiques de cada pacient i de cada patologia, atès que podem disposar de tots ells. Comptem amb especialistes experts en l’aplicació de la tecnologia làser en urologia, tant en el tractament de la litiasi, enucleació i vaporització prostàtica, com en el maneig conservador dels tumors de vies urinàries.

• ENUCLEACIÓ PROSTÀTICA AMB LÀSER HOLMIUM.
• RESECCIÓ TRANSURETRAL DE PRÒSTATA.
• FOTOVAPORITZACIÓ PROSTÀTICA.
• HOLEP.
• URETROTOMIA INTERNA O ENDOSCÒPICA.
• URETROPLASTIA TERMINO-TERMINAL.
• URETROPLÀSTIA AMB MUCOSA ORAL.
• PELLOPLÀSTIA LAPAROSCÒPICA.
• PIELOPLÀSTIA ROBÒTICA.
• REIMPLANT URETERAL LAPAROSCÒPIC.
• REIMPLANT URETERAL ROBÒTIC.