La Asociación Europea de Urología considera que el dolor pélvico crónico es aquel localizado en la zona de la pelvis, área genital (escroto/pene/vulva), región inguinal y periné, que persiste al menos durante 3 meses. Algunas sociedades internacionales consideran que todo dolor persistente que dure más de 6 semanas es un dolor crónico.

Sin embargo, más allá de la cuestión del tiempo de evolución del dolor, el problema es que se trata de una condición sintomática que puede deberse a múltiples causas y proceder de distintos órganos o tejidos de la pelvis en ausencia de una lesión aguda y muchas veces se asocia a cambios en el sistema nervioso central que provoca fenómenos de exceso de sensibilidad que denominamos hipersensibilidad (cuando el dolor se encuentra amplificado en su intensidad, duración o territorio corporal afectado)  y alodínia (cuando percibimos como dolorosas sensaciones que habitualmente no debían serlo, por ejemplo el tacto). Todo ello se asocia, además, a un profundo impacto en la esfera afectiva y emocional, como consecuencia de un dolor tan prolongado y a veces tan intenso.

Es importante entender que cuando hablamos de síndrome de dolor pélvico nos referimos a un cuadro cuya causa no está identificada. Para poder excluir causas que pueden provocar el dolor se pueden realizar, además de una exploración física sistemática y exhaustiva, diversas exploraciones más o menos invasivas (según sea el caso):

• Análisis de orina, de semen o de sangre
• Citologías urinarias
• Ecografía de aparato urinario, ginecológica o testicular
• TC pélvico
• Resonancia de pelvis
• Resonancia de columna lumbosacra
• Resonancia 3T de pudendos y musculatura pélvica
• Cistoscopia
• Laparoscopia ginecológica
• Estudios neurofisiológicos de raíces sacras
• Bloqueos diagnósticos de nervios y raíces nerviosas

En general, las exploraciones buscan EXCLUIR patología, especialmente los tumores, como posibles causa del dolor.

Desgraciadamente, con frecuencia los estudios son completamente normales, lo que no nos permite encontrar una causa a la que atribuir el dolor, sin embargo, su realización nos permite excluir la posibilidad de que exista alguna enfermedad grave. En este momento hablamos de “síndrome de dolor pélvico crónico”. El dolor es real y sus consecuencias también, pero no existe una causa identificable que tratar. Puede ser percibido en distintas zonas, y podemos atribuirle a diferentes tejidos o vísceras de la pelvis como la vejiga (hablamos entonces de síndrome de dolor vesical), la próstata (síndrome de dolor prostático), la región vulvar (vulvodinia), el escroto (síndrome de dolor escrotal crónico), etc.

Otras veces existe, como causa o consecuencia del dolor existente, una contractura también dolorosa, de los músculos de la pelvis que debe ser identificada y tratada adecuadamente. Asimismo puede haber una implicación de los nervios encargados de la sensibilidad de la zona, muy especialmente el nervio pudendo. Hay que aclarar que la existencia de un dolor de origen pudendo no significa que exista un síndrome de atrapamiento del nervio, que es una enfermedad específica y muy infrecuente, que tiene su diagnóstico y que puede requerir en ocasiones un tratamiento de liberación quirúrgica.

Lo que es importante entender, cuando hablamos de síndrome de dolor pélvico crónico, es que se trata únicamente de un cuadro de dolor y que la enfermedad es el dolor en sí mismo. Dado que los distintos órganos y tejidos de la pelvis, sus músculos y sus nervios están tan interconectados entre sí, el dolor puede percibirse en una o muchas zonas e implicar sólo a uno o a varios de ellos. Durante el diagnóstico nuestra misión consiste en:

• Descartar enfermedades importantes que puedan causar dolor (especialmente los tumores).
• Identificar cuáles son los órganos, músculos y nervios implicados y pautar tratamientos específicos: fármacos, infiltraciones de nervios o músculos, instilaciones en la vejiga, tratamientos de fisioterapia, tratamientos en la clínica del dolor, etc.
• Valorar si existen fenómenos que nos indiquen que puede haber una centralización o amplificación del dolor causada en el sistema nervioso central para intentar mitigarlo.
• Evaluar el impacto emocional y plantear (con frecuencia es un complemento imprescindible) un soporte psicológico, porque todo dolor mantenido en el tiempo provoca inevitablemente consecuencias emocionales que deben ser controladas por los especialistas que mejor las conocen.

Los tratamientos, al igual que el diagnóstico, no son sencillos y en ocasiones no están exentos de efectos secundarios. Se procura administrarlos de un modo progresivo para valorar su eficacia y tolerancia y se van recetando de modo muy personalizado porque como ya se ha indicado, el síndrome de dolor pélvico crónico es una entidad dolorosa muy heterogénea y cada persona requiere un tratamiento individualizado y tiene un modo diferente de responder a cada fármaco.

Como se trata una patología crónica, sin causa clara e incluso imprecisa a la hora de identificar el origen concreto del dolor, los tratamientos están fundamentalmente dirigidos a aliviar el síntoma y habitualmente se prescriben tratamientos largos que ofrecen un alivio lento y en ocasiones escaso. Son, pues, cuadros complejos en su diagnóstico y tratamiento, pero en ningún caso ocultan un cáncer o una enfermedad grave (que ya habrán sido excluidos con las exploraciones practicadas), más allá de la importancia que tiene el dolor en sí mismo y el impacto que pueda tener en la vida de la persona que lo padece.

Síndrome de dolor prostático

La prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (PC/SDPC) es un síndrome caracterizado por dolor localizado en el periné, área suprapúbica y genitales externos acompañado de problemas variables en la micción o la eyaculación. Se considera que la prostatitis globalmente es muy prevalente (11-16% según la literatura anglosajona) y hasta un 50% de varones en la década de los 50 años habrán presentado algún episodio de prostatitis en su vida.

La revisión terminológica realizada durante el Congreso Anual de la International Continence Society (ICS) y la ICI (International Consultation on Incontinence) celebradas en Tokio en 2016 establecen que la patología debe ser denominada como “Síndrome de dolor prostático”.

Es importante destacar que el concepto “crónico” hace referencia al tiempo de evolución del dolor (más de 6 meses), no al pronóstico.

Con la nueva clasificación de los problemas prostáticos aparecida en los años 90 se produjo un cambio en la visión de la PC/SDPC al incluir un tipo III de afectación prostática NO infecciosa que fue subdividida en un grupo IIIa si existían cambios inflamatorios y IIIb si se trataba únicamente de un cuadro doloroso sin manifestaciones inflamatorias.

Dentro de las prostatitis crónicas se incluyen también las de causa infecciosa, que quedarían englobadas dentro del grupo II. Los pacientes que presentan dolor prostático crónico deben ser estudiados para detectar una posible causa infecciosa y una vez descartada esta etiología deben excluirse los tratamientos antibióticos, aunque no debe ignorarse que los pacientes con prostatitis crónicas no infecciosas pueden presentar sobreinfecciones que son más una consecuencia que una causa del dolor.

Durante la evaluación de éstos pacientes se emplean cuestionarios validados como el NIH-CPSI (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Syndrome Index) que constituyen una buena referencia para valorar el impacto sintomático y en la calidad de vida de los pacientes con PC/SDPC además de ser útiles en la monitorización de la respuesta a los tratamientos administrados.

No existe una causa única responsable del desarrollo de esta enfermedad, de hecho en muchas ocasiones es imposible determinar una causa concreta. Se han implicado los factores infecciosos, el vaciado disfuncional (micciones obstructivas) causantes de reflujo intra-prostático de orina, inflamación consecuencia de respuestas autoinmunitarias o trastornos neuromusculares.

La ausencia de una causa concreta y lo inespecífico de la sintomatología, junto al hecho de que implica diversos órganos y tejidos de la pelvis obliga a un estudio que descarte patologías confundibles o encuentre una potencial causa del dolor. La exploración física es sin duda la pieza clave que posteriormente se complementará con distintos estudios analíticos (orina, sangre y semen), radiológicos (ecografía, tomografía o resonancia pélvica y de columna lumbosacra) e incluso estudios funcionales como la flujometría o el estudio urodinámico completo.

La falta de conocimientos específicos sobre cada caso particular de PC/SDPC motiva el empleo de un popurrí de tratamientos empíricos, sin una planificación concreta y con respuestas frecuentemente insuficientes que provocan la frustración en pacientes y médicos.

La prevalencia aumentada de disfunción sexual en pacientes incluso jóvenes con PC/SDPC hace pensar que, no solo debe buscarse en todo paciente con PC/SDPC sino también que quizás haya mecanismos fisiopatológicos comunes a ambas patologías.

La PC/SDPC es un síndrome doloroso de la pelvis pero puede acompañarse de problemas neurológicos o psicológicos que trascienden la pelvis. Puede asimismo asociarse a otros síndromes dolorosos o disfuncionales como el síndrome de colon irritable, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica.

El mejor abordaje de diagnóstico y tratamiento en la PC/SDPC es el que se apoya en la tipificación siguiendo el patrón UPOINT (descrito por Shoskes en 2009). Siguiendo el fenotipo UPOINT se identifican dos subgrupos predominantes: un grupo “pélvico” con predominio de síntomas urinarios, y otros órganos pélvicos y afectación miofascial  y un segundo grupo “sistémico” con afectación neurológica, factores infecciosos y trastornos psicosociales. Existe una relación cruzada entre los nervios del aparato digestivo y genitourinario que hace posible una interrelación de síntomas de uno y otro sistemas y puede justificar que enfermedades de uno inducen síntomas en el otro y viceversa. Existen además evidencias científicas que implican fenómenos de neuroinflamación en la génesis de la PC/SDPC. La detección de niveles aumentados de mediadores del dolor y la inflamación en estos pacientes sustentan estas teorías.  También se han encontrado pruebas que apoyan la teoría autoinmune en algunos pacientes.

Estudios epidemiológicos muestran una mayor prevalencia de hipertensión arterial y riesgo de enfermedad cardiovascular además de un patrón de respuesta psicológica diferente en los pacientes con PC/SDPC probablemente como consecuencia del mismo dolor y la respuesta disfuncional al estrés.

Dada la complejidad de la patología que afecta diferentes ámbitos es importante identificar adecuadamente cuáles son los implicados en cada paciente de cara a establecer una estrategia terapéutica personalizada y lo más completa posible. En ese sentido ha adquirido progresivamente mayor relevancia la tipificación siguiendo el patrón UPOINT que dirige de un modo más sistemático los ámbitos a tratar y que incluye las alteraciones genitourinarias, psicosociales, órgano-específicas, inflamatorio-infecciosas, neurológicas y miofasciales.

Dentro del arsenal terapéutico se dispone de modificación de hábitos y particularmente de la dieta, antibióticos, antiinflamatorios (corticoides o no), moduladores de la sensibilidad neuronal, antidepresivos, miorrelajantes y sedantes, fármacos relajadores de la musculatura lisa prostática y de los receptores simpáticos alfa,  fisioterapia que incluye la terapia manual miofascial, radiofrecuencia, corrección o reajuste de la estática corporal, anulación  de puntos gatillo, tratamientos osteopáticos, inyección de corticoides, anestésicos o toxina botulínica. Terapias alternativas dirigidas al control del estrés y a la relajación muscular, mindfulness y gestión cognitiva del dolor, acupuntura, etc. Y finalmente y en circunstancias muy concretas y limitadas la cirugía que incluye la liberación de compresiones nerviosas.

Los cuadros de dolor pélvico crónico son entidades complejas que requieren un proceso de diagnóstico y tratamiento que puede extenderse en el tiempo. Muchos de los tratamientos se pautan de modo “empírico” para probar su utilidad y por este motivo se requiere tiempo para evaluar su eficacia. No todos los tratamientos son igual de útiles en unos y otros pacientes y no existen pautas de conducta ni en lo que respecta al diagnóstico ni al tratamiento que puedan generalizarse a todos los pacientes. Es el médico quien debe ir planificando la conducta a seguir en conjunción con el paciente atendiendo a su sintomatología, sus preferencias, y su tolerancia.

Síndromes de dolor crónico neuropático escrotal, peneano y testicular

La afectación neuropática responde a un patrón fisiopatológico similar sea cual sea el órgano, víscera o tejido que manifieste finalmente el síntoma doloroso.

Frecuentemente la afectación nerviosa es consecuencia de un problema compresivo que genera cambios degenerativos en las neuronas sensitivas lo que desencadena diferentes dolores crónicos. Dependiendo del nervio comprometido o de la rama específica del mismo, diferente será el territorio que manifestará el dolor.

Con frecuencia es el nervio pudendo el afectado en su tronco principal (especialmente a su paso entre los ligamentos sacrociático y sacroespinoso o a través del conducto miofascial de Alcock) o alguna de sus ramas (posterior o anal, media o perineal y anterior o peneana). Su afectación, bien sea compresiva o simplemente como manifestación de una trasmisión patológica de la información dolorosa (neuralgia) se traduce en dolor anal, perineo-escrotal o peneano.   Sin embargo hay otros nervios susceptibles de provocar dolores referidos al área genitourinaria del varón: iliohipogástrico, ilioinguinal y genitocrural. Se trata de dolores de características neuropáticas con sensación de ardor, parestesias o sensación de hormigueo referidos al área pubiana y piel de la zona peneana, escrotal y perineal. Habitualmente estos dolores son consecuencia de atrapamiento en áreas cicatriciales (generalmente tras cirugías abdominales o inguinales) pero también pueden ser provocados por otras patologías como las polineuropatías, neuropatía diabética, por quimioterapia o tras una infección por el virus del herpes zoster.

La cirugía de corrección de las hernias inguinales o las vasectomías pueden provocar atrapamiento o compromiso de los nervios sensitivos que inervan el epidídimo y el testículo provocando una neuropatía por atrapamiento o por generación de cicatrices neurales patológicas (neuromas).  Del mismo modo, es posible una neuralgia no compresiva como consecuencia de infecciones (tuberculosis genitourinaria, infecciones crónicas bacterianas, virales o fúngicas), trastornos isquémicos crónicos o en el contexto de otras neuropatías generalizadas cuando no de origen desconocido (idiopático).

Sin embargo existe una neuralgia provocada por una respuesta de los nervios del sistema nervioso vegetativo simpático como respuesta generalmente a un problema doloroso en alguna víscera. Esta manifestación forma parte de los denominados síndromes de dolor regional complejo (tipo 1 si no existe lesión nerviosa y tipo 2 si la hay). Esta manifestación simpática provoca además de dolor, cambios en el territorio implicado en forma de edema (hinchazón), eritema (enrojecimiento), atrofia, exudación o sudoración.  La sensación de inflamación y edema en el glande y el orificio uretral hace pensar falsamente en una infección, particularmente una enfermedad de trasmisión sexual que es reiteradamente perseguida sin éxito motivando innumerables tratamientos antibióticos, corticoides etc. cuya ineficacia genera frustración, incertidumbre, ansiedad y desconfianza.

La afectación epididimaria y testicular es otra de las manifestaciones de dolor de origen vegetativo. Este tipo de dolores  persistentes e incapacitantes en ocasiones hacen pensar también en infecciones o tumores no diagnosticados. La respuesta a analgésicos convencionales, antiinflamatorios y antibióticos es muy pobre. El tratamiento de estas neuropatías no difiere del tratamiento de cualquier otro dolor neuropático: neuromoduladores farmacológicos (antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos), analgésicos mórficos, bloqueos nerviosos e infiltración de cicatrices con anestésicos y corticoides, neuromodulación eléctrica y cirugía de liberación de nervios.

Es tarea del médico realizar las exploraciones pertinentes de cara a descartar patología potencialmente causante, identificar el nervio afecto y valorar la secuencia terapéutica más adecuada.

Dr. Eduardo Vicente Palacio
Uros Associats