L’Associació Europea d’Urologia considera que el dolor pelvià crònic és aquell localitzat a la zona de la pelvis, àrea genital (escrot/pene/vulva), regió inguinal i periné, que persisteix almenys durant 3 mesos. Algunes societats internacionals consideren que tot dolor persistent que duri més de 6 setmanes és un dolor crònic.

No obstant això, més enllà de la qüestió del temps d’evolució del dolor, el problema és que es tracta d’una condició simptomàtica que es pot deure a múltiples causes i procedir de diferents òrgans o teixits de la pelvis en absència d’una lesió aguda i moltes vegades s’associa a canvis en el sistema nerviós central que provoca fenòmens d’excés de sensibilitat que anomenem hipersensibilitat (quan el dolor es troba amplificat en la seva intensitat, durada o territori corporal afectat) i alodínia (quan percebem com doloroses sensacions que habitualment no havien de ser-ho, per exemple el tacte). Tot això s’associa, a més, a un profund impacte en l’esfera afectiva i emocional, com a conseqüència d’un dolor tan prolongat i de vegades tan intens.

És important entendre que quan parlem de síndrome de dolor pelvià ens referim a un quadre la causa del qual no està identificada. Per poder excloure causes que poden provocar el dolor es poden realitzar, a més d’una exploració física sistemàtica i exhaustiva, diverses exploracions més o menys invasives (segons sigui el cas):

• Anàlisi d’ orina, de semen o de sang
• Citologies urinàries
• Ecografia d’ aparell urinari, ginecològica o testicular
• TC pelvià
• Ressonància de pelvis
• Ressonància de columna lumbosacra
• Ressonància 3T de pudends i musculatura pèlvica
• Cistoscòpia
• Laparoscòpia ginecològica
• Estudis neurofisiològics d’ arrels sagrades
• Bloquejos diagnòstics de nervis i arrels nervioses

En general, les exploracions busquen EXCLOURE patologia, especialment els tumors, com a possibles causa del dolor.

Malauradament, amb freqüència els estudis són completament normals, cosa que no ens permet trobar una causa a la qual atribuir el dolor, però, la seva realització ens permet excloure la possibilitat que hi hagi alguna malaltia greu. En aquest moment parlem de “síndrome de dolor pelvià crònic”. El dolor és real i les seves conseqüències també, però no hi ha una causa identificable que tractar. Pot ser percebut en diferents zones, i podem atribuir-li a diferents teixits o vísceres de la pelvis com la bufeta (parlem llavors de síndrome de dolor vesical), la pròstata (síndrome de dolor prostàtic), la regió vulvar (vulvodinia), l’escrot (síndrome de dolor escrotal crònic), etc.

Altres vegades existeix, com a causa o conseqüència del dolor existent, una contractura també dolorosa, dels músculs de la pelvis que ha de ser identificada i tractada adequadament. Així mateix hi pot haver una implicació dels nervis encarregats de la sensibilitat de la zona, molt especialment el nervi pudent. Cal aclarir que l’ existència d’ un dolor d’ origen pudent no significa que existeixi una síndrome d’ atrapament del nervi, que és una malaltia específica i molt infreqüent, que té el seu diagnòstic i que pot requerir en ocasions un tractament d’ alliberament quirúrgic.

El que és important entendre, quan parlem de síndrome de dolor pelvià crònic, és que es tracta únicament d’un quadre de dolor i que la malaltia és el dolor en si mateix. Atès que els diferents òrgans i teixits de la pelvis, els seus músculs i els seus nervis estan tan interconnectats entre si, el dolor pot percebre’s en una o moltes zones i implicar només un o diversos d’ells. Durant el diagnòstic la nostra missió consisteix en:

• Descartar malalties importants que puguin causar dolor (especialment els tumors).
• Identificar quins són els òrgans, músculs i nervis implicats i pautar tractaments específics: fàrmacs, infiltracions de nervis o músculs, instil·lacions en la bufeta, tractaments de fisioteràpia, tractaments a la clínica del dolor, etc.
• Valorar si hi ha fenòmens que ens indiquin que hi pot haver una centralització o amplificació del dolor causada en el sistema nerviós central per intentar mitigar-lo.
• Avaluar l’impacte emocional i plantejar (amb freqüència és un complement imprescindible) un suport psicològic, perquè tot dolor mantingut en el temps provoca inevitablement conseqüències emocionals que han de ser controlades pels especialistes que millor les coneixen.

Els tractaments, igual que el diagnòstic, no són senzills i en ocasions no estan exempts d’ efectes secundaris. Es procura administrar-los d’ una manera progressiva per valorar la seva eficàcia i tolerància i es van receptant de manera molt personalitzada perquè com ja s’ ha indicat, la síndrome de dolor pelvià crònic és una entitat dolorosa molt heterogènia i cada persona requereix un tractament individualitzat i té una manera diferent de respondre a cada fàrmac.

Com que es tracta una patologia crònica, sense causa clara i fins i tot imprecisa a l’hora d’identificar l’origen concret del dolor, els tractaments estan fonamentalment dirigits a alleujar el símptoma i habitualment es prescriuen tractaments llargs que ofereixen un alleujament lent i en ocasions escàs. Són, doncs, quadres complexos en el seu diagnòstic i tractament, però en cap cas oculten un càncer o una malaltia greu (que ja hauran estat exclosos amb les exploracions practicades), més enllà de la importància que té el dolor en si mateix i l’impacte que pugui tenir en la vida de la persona que el pateix.

Síndrome de dolor prostàtic

La prostatitis crònica/síndrome de dolor pelvià crònic (PC/SDPC) és una síndrome caracteritzada per dolor localitzat al periné, àrea suprapúbica i genitals externs acompanyat de problemes variables en la micció o l’ejaculació. Es considera que la prostatitis globalment és molt prevalent (11-16% segons la literatura anglosaxona) i fins a un 50% dels 50 anys hauran presentat algun episodi de prostatitis en la seva vida.

La revisió terminològica realitzada durant el Congrés Anual de la International Continence Society (ICS) i la ICI (International Consultation on Incontinence) celebrades a Tòquio el 2016 estableixen que la patologia ha de ser denominada com a “Síndrome de dolor prostàtic”.

És important destacar que el concepte “crònic” fa referència al temps d’evolució del dolor (més de 6 mesos), no al pronòstic.

Amb la nova classificació dels problemes prostàtics apareguda als anys 90 es va produir un canvi en la visió de la PC/SDPC en incloure un tipus III d’afectació prostàtica NO infecciosa que va ser subdividida en un grup IIIa si existien canvis inflamatoris i IIIb si es tractava únicament d’un quadre dolorós sense manifestacions inflamatòries.

Dins de les prostatitis cròniques s’ inclouen també les de causa infecciosa, que quedarien englobades dins del grup II. Els pacients que presenten dolor prostàtic crònic han de ser estudiats per detectar una possible causa infecciosa i un cop descartada aquesta etiologia s’han d’excloure els tractaments antibiòtics, tot i que no s’ha d’ignorar que els pacients amb prostatitis cròniques no infeccioses poden presentar sobreinfeccions que són més una conseqüència que una causa del dolor.

Durant l’avaluació d’aquests pacients s’empren qüestionaris validats com el NIH-CPSI (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Syndrome Index) que constitueixen una bona referència per valorar l’impacte simptomàtic i en la qualitat de vida dels pacients amb PC/SDPC a més de ser útils en el monitoratge de la resposta als tractaments administrats.

No hi ha una causa única responsable del desenvolupament d’ aquesta malaltia, de fet en moltes ocasions és impossible determinar una causa concreta. S’han implicat els factors infecciosos, el buidatge disfuncional (miccions obstructives) causants de reflux intra-prostàtic d’orina, inflamació conseqüència de respostes autoimmunitàries o trastorns neuromusculars.

L’ absència d’ una causa concreta i l’ inespecífic de la simptomatologia, juntament amb el fet que implica diversos òrgans i teixits de la pelvis obliga a un estudi que descarti patologies confundibles o trobi una potencial causa del dolor. L’exploració física és sens dubte la peça clau que posteriorment es complementarà amb diferents estudis analítics (orina, sang i semen), radiològics (ecografia, tomografia o ressonància pèlvica i de columna lumbosacra) i fins i tot estudis funcionals com la fluxmetria o l’estudi urodinàmic complet.

La manca de coneixements específics sobre cada cas particular de PC/SDPC motiva l’ús d’un popurrí de tractaments empírics, sense una planificació concreta i amb respostes freqüentment insuficients que provoquen la frustració en pacients i metges.

La prevalença augmentada de disfunció sexual en pacients fins i tot joves amb PC/SDPC fa pensar que, no només s’ha de buscar en tot pacient amb PC/SDPC sinó també que potser hi hagi mecanismes fisiopatològics comuns a ambdues patologies.

La PC/SDPC és una síndrome dolorosa de la pelvis però pot acompanyar-se de problemes neurològics o psicològics que transcendeixen la pelvis. Pot així mateix associar-se a altres síndromes doloroses o disfuncionals com la síndrome de còlon irritable, la fibromiàlgia i la síndrome de fatiga crònica.

El millor abordatge de diagnòstic i tractament en la PC/SDPC és el que es recolza en la tipificació seguint el patró UPOINT (descrit per Shoskes el 2009). Seguint el fenotip UPOINT s’identifiquen dos subgrups predominants: un grup “pèlvic” amb predomini de símptomes urinaris, i altres òrgans pèlvics i afectació miofascial i un segon grup “sistèmic” amb afectació neurològica, factors infecciosos i trastorns psicosocials. Hi ha una relació creuada entre els nervis de l’ aparell digestiu i genitourinari que fa possible una interrelació de símptomes d’ un i altre sistemes i pot justificar que malalties d’ un indueixen símptomes en l’ altre i viceversa. Existeixen a més evidències científiques que impliquen fenòmens de neuroinflamació en la gènesi de la PC/SDPC. La detecció de nivells augmentats de mediadors del dolor i la inflamació en aquests pacients sustenten aquestes teories. També s’han trobat proves que donen suport a la teoria autoimmune en alguns pacients.

Estudis epidemiològics mostren una major prevalença d’hipertensió arterial i risc de malaltia cardiovascular a més d’un patró de resposta psicològica diferent en els pacients amb PC/SDPC probablement com a conseqüència del mateix dolor i la resposta disfuncional a l’estrès.

Atesa la complexitat de la patologia que afecta diferents àmbits és important identificar adequadament quins són els implicats en cada pacient de cara a establir una estratègia terapèutica personalitzada i el més completa possible. En aquest sentit ha adquirit progressivament major rellevància la tipificació seguint el patró UPOINT que dirigeix d’ una manera més sistemàtica els àmbits a tractar i que inclou les alteracions genitourinàries, psicosocials, òrgan-específiques, inflamatori-infeccioses, neurològiques i miofascials.

Dins de l’arsenal terapèutic es disposa de modificació d’hàbits i particularment de la dieta, antibiòtics, antiinflamatoris (corticoides o no), moduladors de la sensibilitat neuronal, antidepressius, miorrelants i sedants, fàrmacs relaxadors de la musculatura llisa prostàtica i dels receptors simpàtics alfa, fisioteràpia que inclou la teràpia manual miofascial, radiofreqüència, correcció o reajustament de l’estàtica corporal, anul·lació de punts gallet, tractaments osteopàtics, injecció de corticoides, anestèsics o toxina botulínica. Teràpies alternatives dirigides al control de l’ estrès i a la relaxació muscular, mindfulness i gestió cognitiva del dolor, acupuntura, etc. I finalment i en circumstàncies molt concretes i limitades la cirurgia que inclou l’ alliberament de compressions nervioses.

Els quadres de dolor pelvià crònic són entitats complexes que requereixen un procés de diagnòstic i tractament que es pot estendre en el temps. Molts dels tractaments es pauta de manera “empírica” per provar la seva utilitat i per aquest motiu es requereix temps per avaluar la seva eficàcia. No tots els tractaments són igual d’estris en uns i altres pacients i no existeixen pautes de conducta ni pel que fa al diagnòstic ni al tractament que puguin generalitzar-se a tots els pacients. És el metge qui ha d’anar planificant la conducta a seguir en conjunció amb el pacient atenent la seva simptomatologia, les seves preferències, i la seva tolerància.

Síndromes de dolor crònic neuropàtic escrotal, peneà i testicular

L’ afectació neuropàtica respon a un patró fisiopatològic similar sigui quin sigui l’ òrgan, víscera o teixit que manifesti finalment el símptoma dolorós.

Freqüentment l’afectació nerviosa és conseqüència d’un problema compressiu que genera canvis degeneratius en les neurones sensitives el que desencadena diferents dolors crònics. Depenent del nervi compromès o de la branca específica del mateix, diferent serà el territori que manifestarà el dolor.

Amb freqüència és el nervi pudent l’afectat en el seu tronc principal (especialment al seu pas entre els lligaments sacrociàtic i sacroespinós o a través del conducte miofascial d’Alcock) o alguna de les seves branques (posterior o anal, mitjana o perineal i anterior o peneana). La seva afectació, bé sigui compressiva o simplement com a manifestació d’una transmissió patològica de la informació dolorosa (neuràlgia) es tradueix en dolor anal, perineu-escrotal o peneà. Tanmateix hi ha altres nervis susceptibles de provocar dolors referits a l’ àrea genitourinària del varó: iliohipogàstric, ilioinguinal i genitocrural. Es tracta de dolors de característiques neuropàtiques amb sensació d’ ardor, parestesies o sensació de formigueig referits a l’ àrea pubiana i pell de la zona peneana, escrotal i perineal. Habitualment aquests dolors són conseqüència d’atrapament en àrees cicatricials (generalment després de cirurgia abdominals o inguinals) però també poden ser provocats per altres patologies com les polineuropaties, neuropatia diabètica, per quimioteràpia o després d’una infecció pel virus de l’herpes zoster.

La cirurgia de correcció de les hèrnies inguinals o les vasectomies poden provocar atrapament o compromís dels nervis sensitius que inerven l’epidídim i el testicle provocant una neuropatia per atrapament o per generació de cicatrius neurals patològiques (neuromes). De la mateixa manera, és possible una neuràlgia no compressiva com a conseqüència d’infeccions (tuberculosi genitourinària, infeccions cròniques bacterianes, virals o fúngiques), trastorns isquèmics crònics o en el context d’altres neuropaties generalitzades quan no d’origen desconegut (idiopàtic).

Tanmateix hi ha una neuràlgia provocada per una resposta dels nervis del sistema nerviós vegetatiu simpàtic com a resposta generalment a un problema dolorós en alguna víscera. Aquesta manifestació forma part de les anomenades síndromes de dolor regional complex (tipus 1 si no existeix lesió nerviosa i tipus 2 si n’hi ha). Aquesta manifestació simpàtica provoca a més de dolor, canvis en el territori implicat en forma d’edema (hinchazón), eritema (enrogiment), atròfia, exudació o sudoració. La sensació d’inflamació i edema en el glande i l’orifici uretral fa pensar falsament en una infecció, particularment una malaltia de transmissió sexual que és reiteradament perseguida sense èxit motivant innombrables tractaments antibiòtics, corticoides etc. la ineficàcia dels quals genera frustració, incertesa, ansietat i desconfiança.

L’afectació epididimaria i testicular és una altra de les manifestacions de dolor d’origen vegetatiu. Aquest tipus de dolors persistents i incapacitats en ocasions fan pensar també en infeccions o tumors no diagnosticats. La resposta a analgèsics convencionals, antiinflamatoris i antibiòtics és molt pobra. El tractament d’aquestes neuropaties no difereix del tractament de qualsevol altre dolor neuropàtic: neuromoduladors farmacològics (antidepressius tricíclics, antiipilèptics), analgèsics mòrfics, bloquejos nerviosos i infiltració de cicatrius amb anestèsics i corticoides, neuromodulació elèctrica i cirurgia d’alliberament de nervis.

És tasca del metge realitzar les exploracions pertinents de cara a descartar patologia potencialment causant, identificar el nervi afecte i valorar la seqüència terapèutica més adequada.

Dr. Eduardo Vicente Palacio
Uros Associats