Los síndromes de dolor vesical (SDV) constituyen una patología crónica dolorosa, incapacitante y debilitante de etiología desconocida, diagnóstico complejo y tratamiento frecuentemente desalentador. Existen diversas teorías que intentan explicar su origen y los síntomas que provocan. No existe ninguna exploración ni análisis que permita llegar de modo claro a su diagnóstico, pero en aproximadamente un 10% de las ocasiones se detecta por endoscopia urinaria (cistoscopia) una lesión característica que se denomina Lesión de Hunner y es diagnóstica de cistitis intersticial (CI).
La CI es una enfermedad incluida dentro del catálogo de enfermedades raras. Traduce una serie de cambios inflamatorios crónicos severos similares a los que se encuentran en otras enfermedades sistémicas como las enfermedades autoinmunes o las enfermedades reumáticas, pero con afectación específica de la vejiga que sufre un deterioro severo con desprendimiento de su recubrimiento y aumento de la permeabilidad. La orina es rica en elementos tóxicos que inducen inflamación y dolor y cronifican el cuadro porque provacan un aumento de la destrucción celular y la incapacidad de inducir un recambio adecuado por nuevas células maduras que restablezcan la función de barrera e impermeabilización.
La lesión de Hunner solo es la manifestación puntual de una enfermedad global de la vejiga y su tratamiento requiere la eliminación de esa lesión, aunque el riesgo de que aparezcan de nuevo es alto, circunstancia que ocurre en un periodo medio de 8 meses.
El 90 % de los pacientes con SDV que no presentan lesión de Hunner no suelen mostrar cambios inflamatorios tan evidentes como en lo que sí que presentan lesión de Hunner y el dolor parece relacionado con un trastorno en la permeabilidad de la vejiga y una disfunción de la transmisión de la sensibilidad en los nervios y en el sistema nervioso central.
El tratamiento de estos síndromes dolorosos sigue un algoritmo que incluye analgésicos simples o derivados mórficos de potencia progresiva, antidepresivos y antiepilépticos de efecto modulador del dolor, instilación de diferentes fármacos dentro de la vejiga mediante una sonda (ácido hialurónico, condroitín sulfato, DMSO, corticoides o anestésicos), inyección de toxina botulínica, neuromodulación eléctrica y en algunos casos, inmunosupresures como la ciclosporina A. En los casos más graves que no responden a ningún tratamiento solo se puede recurrir a la extracción de la vejiga enferma.
En los últimos años viene obteniéndose evidencias sobre la utilidad del plasma autólogo enriquecido con plaquetas (PRP) y el empleo de células madre en las enfermedades degenerativas e inflamatorias crónicas en distintos órganos y tejidos de nuestro organismo.
Existen estudios en modelos animales y algún estudio en humanos sobre la utilidad del plasma enriquecido con plaquetas (PRP) en el tratamiento del síndrome de dolor vesical. Los resultados resultan esperanzadores dado que se ha publicado un índice mejoría significativa de hasta en un 70% de pacientes tras 4 inyecciones intravesicales (1 cada mes). Esta mejoría se mantuvo en controles posteriores. El único estudio publicado en humanos se realizó en pacientes sin lesión de Hunner, pero la experiencia no publicada apoya la teoría de que la mejoría es más importante y prolongada en los pacientes con lesión de Hunner, donde existe una base inflamatoria severa.
Las plaquetas son ricas en factores de crecimiento y están implicadas en la inducción de un nuevo proceso inflamatorio que lleva a una reparación más rápida y efectiva. Induce proliferación celular y migración hacia el tejido dañado, promoviendo la diferenciación y maduración celular y la angiogénesis (estimulación de nuevos vasos sanguíneos).
Es importante en la reparación urotelial, aumentando el número de fibroblastos y células musculares lisas, promoviendo la oxigenación y la remodelación posterior tisular. Estos efectos, junto a otros factores de crecimiento como el EGF, promueve la regeneración del urotelio dañado y contrarresta la fibrosis consecuencia de la enfermedad.
El PRP también se puede aplicar para tratar ulceras tórpidas asi como el dolor neuropático porque promueve la regeneración neuronal. Facilita la regeneración axonal y por lo tanto modula las señales dolorosas aberrantes procedentes de la vejiga.
Asimismo disminuye el número de episodios de cistitis bacterianas porque mejora la barrera urotelial y previene el daño provocado por bacterias uropatógenas
El tratamiento se realiza en quirófano en régimen ambulatorio (sin ingreso) y con sedación o anestesia intradural. Previamente, el mismo día del procedimiento, se extrae sangre del paciente y de ella se aísla y concentra su plasma que se enriquece con sus propias plaquetas. En el momento de la inyección ese plasma se activa químicamente e inmediatamente después se inyecta en diferentes puntos de la vejiga.
Este tratamiento se repite un total de 4 veces (1 cada mes) según aconseja la evidencia publicada. Existe algún estudio reciente (2022) que muestra una mejoría significativa con un tratamiento único, pero los resultados son claramente inferiores a los obtenidos con la repetición del tratamiento, al menos, 3 veces.
Como cualquier procedimiento invasivo, tiene algún riesgo de complicación. Sin embargo estas complicaciones no son mayores que las asociadas a cualquier otra intervención endoscópica menor. Como consecuencia de la introducción de un instrumento endoscópico y la punción con aguja en varios puntos de la vejiga, puede producirse un dolor pasajero, sensación de deseo miccional persistente, aún con la vejiga vacía, sangrado leve o infección. Muy raramente el sangrado puede ser más intenso y requerir la colocación de una sonda con lavado durante unas horas. Previo al procedimiento se administra un antibiótico preventivo que deberá continuar durante unos días más. No se producen reacciones al producto inyectado dado que se obtiene de la sangre del propio paciente.
El tratamiento con células madre en el dolor vesical se encuentra aún en fase de investigación y solo se realiza en el contexto de ensayos clínicos controlados y no constituyen actualmente una opción estándar de tratamiento.
Dr. Eduardo Vicente Palacio
Uros Associats