Les síndromes de dolor vesical (SDV) constitueixen una patologia crònica dolorosa, incapacitant i debilitant d’etiologia desconeguda, diagnòstic complex i tractament freqüentment desenraonat. Hi ha diverses teories que intenten explicar el seu origen i els símptomes que provoquen. No hi ha cap exploració ni anàlisi que permeti arribar de manera clara al seu diagnòstic, però en aproximadament un 10% de les ocasions es detecta per endoscòpia urinària (cistoscòpia) una lesió característica que es denomina Lesió de Hunner i és diagnòstica de cistitis intersticial (CI).
La CI és una malaltia inclosa dins del catàleg de malalties rares. Tradueix una sèrie de canvis inflamatoris crònics severs similars als que es troben en altres malalties sistèmiques com les malalties autoimmunes o les malalties reumàtiques, però amb afectació específica de la bufeta que pateix un deteriorament sever amb despreniment del seu recobriment i augment de la permeabilitat. L’orina és rica en elements tòxics que indueixen inflamació i dolor i cronifiquen el quadre perquè tenen un augment de la destrucció cel·lular i la incapacitat d’induir un recanvi adequat per noves cèl·lules madures que restableixin la funció de barrera i impermeabilització.
La lesió de Hunner només és la manifestació puntual d’una malaltia global de la bufeta i el seu tractament requereix l’eliminació d’aquesta lesió, tot i que el risc que apareguin de nou és alt, circumstància que passa en un període mitjà de 8 mesos.
El 90 % dels pacients amb SDV que no presenten lesió de Hunner no solen mostrar canvis inflamatoris tan evidents com en el que sí que presenten lesió de Hunner i el dolor sembla relacionat amb un trastorn en la permeabilitat de la bufeta i una disfunció de la transmissió de la sensibilitat en els nervis i en el sistema nerviós central.
El tractament d’aquestes síndromes doloroses segueix un algoritme que inclou analgèsics simples o derivats mòrfics de potència progressiva, antidepressius i antiepilèptics d’efecte modulador del dolor, instilació de diferents fàrmacs dins de la bufeta mitjançant una sonda (àcid hialurònic, condroití sulfat, DMSO, corticoides o anestèsics), injecció de toxina botulínica, neuromodulació elèctrica i en alguns casos, immunosupresures com la ciclosporina A. En els casos més greus que no responen a cap tractament només es pot recórrer a l’ extracció de la bufeta malalta.
En els últims anys ve obtenint-se evidències sobre la utilitat del plasma autòleg enriquit amb plaquetes (PRP) i l’ús de cèl·lules mare en les malalties degeneratives i inflamatòries cròniques en diferents òrgans i teixits del nostre organisme.
Hi ha estudis en models animals i algun estudi en humans sobre la utilitat del plasma enriquit amb plaquetes (PRP) en el tractament de la síndrome de dolor vesical. Els resultats resulten esperançadors atès que s’ha publicat un índex de fins a un 70% de pacients després de 4 injeccions intravesicals (1 cada mes). Aquesta millora es va mantenir en controls posteriors. L’únic estudi publicat en humans es va realitzar en pacients sense lesió de Hunner, però l’experiència no publicada recolza la teoria que la millora és més important i prolongada en els pacients amb lesió de Hunner, on hi ha una base inflamatòria severa.
Les plaquetes són riques en factors de creixement i estan implicades en la inducció d’ un nou procés inflamatori que porta a una reparació més ràpida i efectiva. Indueix proliferació cel·lular i migració cap al teixit danyat, promovent la diferenciació i maduració cel·lular i l’angiogènesi (estimulació de nous vasos sanguinis).
És important en la reparació urotelial, augmentant el nombre de fibroblasts i cèl·lules musculars llises, promovent l’oxigenació i la remodelació posterior tissular. Aquests efectes, juntament amb altres factors de creixement com l’ EGF, promou la regeneració del uroteli danyat i contraresta la fibrosi conseqüència de la malaltia.
El PRP també es pot aplicar per tractar ulceres tòrpides així com el dolor neuropàtic perquè promou la regeneració neuronal. Facilita la regeneració axonal i per tant modula els senyals dolorosos aberrants procedents de la bufeta.
Així mateix disminueix el nombre d’episodis de cistitis bacterianes perquè millora la barrera urotelial i preveu el dany provocat per bacteris uropatògenes
El tractament es realitza en quiròfan en règim ambulatori (sense ingrés) i amb sedació o anestèsia intradural. Prèviament, el mateix dia del procediment, s’extreu sang del pacient i se n’aïlla i concentra el seu plasma que s’enriqueix amb les seves pròpies plaquetes. En el moment de la injecció aquest plasma s’activa químicament i immediatament després s’injecta en diferents punts de la bufeta.
Aquest tractament es repeteix un total de 4 vegades (1 cada mes) segons aconsella l’evidència publicada. Hi ha algun estudi recent (2022) que mostra una millora significativa amb un tractament únic, però els resultats són clarament inferiors als obtinguts amb la repetició del tractament, almenys, 3 vegades.
Com qualsevol procediment invasiu, té algun risc de complicació. No obstant això aquestes complicacions no són majors que les associades a qualsevol altra intervenció endoscòpica menor. Com a conseqüència de la introducció d’ un instrument endoscòpic i la punció amb agulla en diversos punts de la bufeta, es pot produir un dolor passatger, sensació de desig miccional persistent, encara amb la bufeta buida, sagnat lleu o infecció. Molt rarament el sagnat pot ser més intens i requerir la col·locació d’una sonda amb rentat durant unes hores. Previ al procediment s’ administra un antibiòtic preventiu que haurà de continuar durant uns dies més. No es produeixen reaccions al producte injectat atès que s’ obté de la sang del mateix pacient.
El tractament amb cèl·lules mare en el dolor vesical es troba encara en fase d’investigació i només es realitza en el context d’assajos clínics controlats i no constitueixen actualment una opció estàndard de tractament.
Dr. Eduardo Vicente Palacio
Uros Associats